Degenerativní skolióza dospělých

Degenerativní skolióza dospělých

Skolióza je zakřivení páteře do strany při pohledu zezadu (ve frontální rovině). Existují různé příčiny skoliózy a „degenerativní“ skolióza, známá také jako skolióza de novo, je důsledkem artritických změn v kloubech páteře (ploténky a facetové klouby). Degenerativní skolióza se obvykle vyvíjí postupně v průběhu desítek let a může způsobit zhoršení držení těla, mechanickou bolest a stenózu s bolestmi zad a nohou z útlaku nervů. Neoperační léčba (léky, terapie a steroidní injekce) je u většiny pacientů účinná, zatímco progresivní změny s těžkou stenózou mohou vyžadovat chirurgickou léčbu.

Příčiny

Degenerativní skolióza je výsledkem artritických změn zahrnujících klouby bederní páteře, které se hromadí po mnoho let. Tyto změny zahrnují natržení a herniace plotének, zvětšené facetové klouby, zesílené vazy a kostní ostruhy, které se obvykle týkají dolní části bederní páteře.

Obrázek 1

Ilustrace znázorňující artritické změny kloubů, které se podílejí na degenerativní skolióze.

Při progresi těchto změn, zejména pokud probíhají asymetricky, dochází k nadměrnému a abnormálnímu pohybu kloubů, což může vést ke strukturálním změnám včetně sklouznutí dopředu (spondylolistéza), naklonění nebo ohnutí do strany (skolióza) a zploštění klenby dolní části zad (flatback neboli kyfóza). Degenerativní změny (výhřez ploténky, ostruhy a zesílení vazů) také zužují páteřní kanál a stlačují míšní nervy (spinální stenóza, obrázek 2). Artritida, strukturální změny a stenóza mohou být zdrojem invalidizující bolesti zad a nohou. Křivice mají tendenci postupovat pomalu v průběhu času a bývají mírné -středně velké (15-40 stupňů). Předpokládá se, že ve vývoji a progresi degenerativní skoliózy hrají roli jak environmentální, tak genetické faktory.

Příznaky

Degenerativní skolióza se s věkem stává častější a předpokládá se, že postihuje až 60 % starších osob. Nejčastější stížností je bolest, která může souviset se samotnou artritidou nebo mechanickou bolestí zad způsobenou vadným postavením páteře v souvislosti se skoliózou a/nebo kyfózou. U mnoha pacientů se objevují neurogenní bolesti zad a nohou v důsledku útlaku nervů v páteři (spinální stenóza) nebo tahu nervů podél konvexity či útlaku podél konkavity křivek. Bolest se obvykle zhoršuje při činnostech, zejména při stání a chůzi, a může zahrnovat necitlivost, brnění a slabost nohou. Někteří pacienti si mohou stěžovat na změny postury a u mnoha z nich se na bolesti a postižení podílejí i další onemocnění, včetně krční stenózy, artritidy kyčlí a kolen a osteoporózy.

Diagnóza

Diagnóza se stanoví na základě podrobné anamnézy a fyzikálního vyšetření u zkušeného páteřního chirurga. To je důležité zejména pro identifikaci a stanovení priorit různých překrývajících se onemocnění, která mohou souviset s bolestí a postižením pacienta. Skolióza je definována jako boční zakřivení měřící více než 10 stupňů na AP rentgenovém snímku pomocí Cobbovy měřící techniky. K vyhodnocení velikosti křivky a regionálního i globálního nastavení páteře jsou nezbytné PA a boční rentgenové snímky v celé délce. K dokumentaci a hodnocení progrese mohou být zapotřebí opakované rentgenové snímky. MRI je vyšetřením volby k vyhodnocení specifické patologie spojené s degenerativní skoliózou, včetně neurologické komprese, a k vyloučení jiných diagnóz.

Léčba

Většinu pacientů s degenerativní (de novo) skoliózou lze úspěšně léčit řadou neoperativních metod. Mezi ně patří uvážlivé užívání NSAID, léků proti bolesti, epidurálních steroidních injekcí a fyzikální terapie. Chirurgická léčba může být možností pro pečlivě vybrané pacienty, u nichž selhala důkladná neoperativní léčba a u nichž přetrvává invalidizující bolest s významným funkčním omezením. Cílem operace je neurologická dekomprese a obnovení a stabilizace frontální a sagitální rovnováhy a nedosažení správné sagitální rovnováhy je jednou z nejčastějších příčin špatného výsledku. Techniky nezbytné pro správnou korekci těchto deformit jsou složité a vysoce rizikové zákroky (fúze na dlouhé úrovni často vyžadující osteotomii, neurologickou dekompresi a fixaci pánve) a míra komplikací může dosahovat 20-40 %. Kromě toho má tato populace pacientů často mnoho přidružených komorbidit a k určení, zda přínosy převažují nad riziky, je v každém případě nutný podrobný multidisciplinární přístup. Nicméně u správně vybraných pacientů léčených s pečlivým dodržováním zásad chirurgie deformit páteře mohou pacienti dosáhnout vynikající úlevy od bolesti se zlepšením kvality života a funkčních výsledků. Mezi chirurgické postupy, které lze použít, patří ALIF, XLIF, TLIF, subtrakční osteotomie pediklu, laminektomie a instrumentace posterolaterální fúze.