CulinaryRx: Jak jsme léčili poruchu glukózové tolerance

V minulé kazuistice CulinaryRx jsme představili 41letého muže asijsko-indického původu s poruchou glukózové tolerance a požádali vás o váš CulinaryRx. Nyní doktor David Jenkins, profesor věd o výživě na Torontské univerzitě a ředitel Centra pro modifikaci rizikových faktorů v Nemocnici svatého Michaela, a doktor Daniel Nadeau z Diabetologického centra Mary a Dicka Allenových v nemocnici Hoag v kalifornském Newport Beach diskutují s doktorem Johnem La Pumou o svých optimálních stravovacích plánech pro tohoto pacienta.

Lehce upravený přepis Google Hangout je uveden níže spolu s dalšími odkazy na práce citované během rozhovoru. La Puma také uvádí několik konkrétních potravin, které mají určité důkazy podporující jejich potenciální účinky při hypertenzi.

Citace a další zdroje:

Feinman RD, et al „Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base“ Nutrition 2015; DOI: 10.1016/j.nut.2014..06.011.

Viguiliouk E, et al „Effect of tree nuts on glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled dietary trials“ PLoS One 2014; DOI: 10.1371/journal.pone.0103376.

Zheng JS, et al „Marine N-3 polyunsaturated fatty acids are inversely associated with risk of type 2 diabetes in Asians: a systematic review and meta-analysis“ PLoS One 2012; DOI: 10.1371/journal.pone.0044525.

Carter P, et al „Fruit and vegetable intake and incidence of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis“ BMJ 2010; DOI: 10.1136/bmj.c4229.

CulinaryRx Google Hangout Transcript

John La Puma, MD: Welcome to CulinaryRx from MedPage Today. Dnes se pokusíme pomoci pacientovi s intolerancí glukózy, někdy známou jako prediabetes. Zde je případ, který je také zveřejněn na MedPageToday.com/Blogs/CulinaryRx.

K běžné návštěvě přichází 41letý muž asijsko-indického původu druhé generace; nemá žádné příbuzné prvního stupně s diabetem 2. typu. Většinu dne pracuje u stolu před počítačem, ke kterému vstává každých pár hodin podle upozornění iPhonu, a minimálně jedno jídlo denně jí vsedě. Často to jsou ráno cereálie nebo večer rýže a čočka a přes den jídlo z fast foodu.

Je několik tradičních indických jídel – opo, mango lassi, saag paneer – když mu je připraví jeho matka. A vysadil si zahrádku s indickými bylinkami pro chuť i jako lék: bazalkou posvátnou, koprem, kmínem, koriandrem a hořčicí. Nepije alkohol, ani nekouří. Cvičí tak, že dvakrát týdně jezdí 20 až 30 minut na stacionárním kole. Nevlastní psa ani jiné domácí zvíře.

Dnes v ordinaci je jeho index tělesné hmotnosti 24 kg/m2. A jeho krevní tlak je 129/84. Jeho fyzikální vyšetření je v normě s výjimkou obvodu pasu 37 palců. Jeho výška je 68 palců. Jeho plazmatická glukóza nalačno je 103 mg/dl. A jeho glykovaný hemoglobin je 6,8 %, triglyceridy jsou 120 mg/dl.

Při posledním pohledu na MedPage Today jsme k tomuto případu měli 11 komentářů. A naši komentátoři jsou jak lékaři, tak nelékaři. Navrhují například přidávat bílkoviny do každého jídla, sledovat příjem potravy a dodržovat ovo-laktovegetariánský režim.

Dnes je tu Dr. Dan Nadeau, programový ředitel Mary & Dick Allen Diabetes Center v Hoag Medical Center v Newport Beach. A Dr. David Jenkins, profesor výživy a metabolismu na Torontské univerzitě v Kanadě a ředitel Centra pro modifikaci rizikových faktorů v Nemocnici svatého Michaela v Torontu.

Vítám vás oba, oba jste úžasní odborníci na léčbu diabetu, takže jsem chtěl hned skočit do řeči a zeptat se doktora Nadeaua, co by měl tento pacient jíst a čeho by se měl vyvarovat, aniž bych zde zabíhal do přílišných podrobností o samotném diabetu.

Daniel Nadeau, MD: Správně. No, myslím, že několik věcí, které by mohl udělat, je přejít na celozrnné obiloviny. Například rýže, kterou si vybere, by mohla být dlouhozrnná hnědá rýže, jako je například hnědá rýže basmati. Dlouhozrnná rýže se tráví mnohem pomaleji než krátkozrnná. To by byla jedna jednoduchá změna.“

Jednou z věcí, kterou u lidí s cukrovkou také poznávám, je, že mají tendenci mít v těle hodně zánětů a že jim prospívá pestrobarevné ovoce a zelenina. Takže já vlastně – je to legrační, ale doporučuji lidem, aby si k snídani dělali borůvkové koktejly. Takže to by mělo obsahovat snad divoké borůvky, možná neslazené vanilkové, sójové nebo mandlové mléko s nějakým proteinovým práškem, obvykle s proteinovým práškem na bázi P. V případě, že se jedná o proteinový prášek, můžete si ho připravit. A to jim docela dobře nastartuje den. Velmi málo stížností na vysokou hladinu cukru v krvi. S tímto typem přístupu něco, co jim chutná, a něco, co skutečně zlepšuje jejich kontrolu glukózy a také si myslím, že to potenciálně pomáhá také snižovat jejich zánět.

La Puma: Dobrý přístup ke snídani. To zní jako vegetariánský stravovací plán odpovídající jeho původu. Doktore Jenkinsi, vy jste to dříve také studoval. Jak byste přistupoval ke stravovacímu plánu pro tohoto pacienta?“

David Jenkins, MD: No, myslím, že bych podpořil to, co říká Dan, což si myslím, že je vynikající.

A asi bych dodal, že si myslím, že by mu pomohlo, kdybychom ho tlačili dál v jeho tradiční stravě. Myslím, že konzumace cizrny, čočky, fazolí a podobných věcí je velmi dobrým zdrojem sacharidů. Ty rozhodně podporuji. Vím, že když jsem byl v Bombaji, dnes se jmenuje Bombaj, ale jmenovala se Bombaj, byl jsem vždycky nadšený ze svátečních časů, kdy lidé měli spoustu takových těch mandlových sušenek a sladkostí, zákusků. Takže jíst to je podle mě dobré. Myslím, že případně pro něj to může být další způsob, jak snížit glykemickou zátěž tím, že do dezertů zařadí nějaké ořechy. Myslím, že snídaně, kterou Dan předložil, by mohla obsahovat i mandle, spolu s borůvkami, spolu se sójovým smoothie. A další zelenina, bílkoviny lze získat v rýžových bílkovinách, také v koncentrované formě, která ovlivňuje – což může být velmi dobré posypané na tyto druhy věcí. Zvýšit množství bílkovin, možná by bylo užitečné zvýšit množství dobrých olejů v jeho stravě.

La Puma: A vlastně jste oba navrhli bílkoviny a sacharidy při snídani pro borůvky a proteinový prášek, přičemž jste vynechali dobré oleje, které jsou důležité jak pro vstřebávání specifických životně důležitých živin pro snížení zánětu, jak uvádí Dan, tak pro zlepšení sytosti a samozřejmě pro neuvolňování inzulínu. Mít ve stravě tuk – tuk je skutečně jedinou makronutrientou neuvolňující inzulín.

Jakou roli má tedy tuk pro tohoto pacienta s pravděpodobně glukózovou intolerancí a možná prediabetem nebo časným diabetem? Více tuku nebo méně tuku?

Jenkins: Myslím, že pokud se mluví o rostlinné stravě, a myslím, že je to v tomto kontextu, pak by bylo logické, aby naše diskuse o tucích pokračovala. Nemluvíme o větším množství másla, sádla, hovězího tuku, nemluvíme o těchto věcech. Mluvíme o olejích, mluvíme o věcech, jako je olivový olej, řepkový olej, který jsme také studovali a funguje velmi dobře stejným způsobem, a o dalších bohatých zdrojích mononenasycených rostlinných olejů. A zdá se, že to funguje velmi dobře, pokud jde o snížení glykemické zátěže a zlepšení, jak jste právě diskutovali, zlepšení celkové kontroly glykémie.

Takže opět, jak říkám, za předpokladu, že mluvíme o rostlinných věcech, o kanolách, olivách a těchto druzích olejů, pak si myslím, že mluvíme rozumným způsobem o tom, jak snížit glykemický dopad celkové stravy.

Ale opět bych také podporoval používání těchto potravin s nízkým glykemickým indexem. A dodal bych také, pokud jde o příběh rýže, který je podle mě důležitý a na který Dan narážel. Zjistili jsme, že používání ječmene, který má beta glukan, jenž může snižovat cholesterol, a je obilnou potravinou s nízkým glykemickým indexem, je také užitečné.

Takže mnoho lidí může zjistit, že mohou používat ječmen mnoha stejnými způsoby jako rýži. Souhlasím spíše s čínskou doménou, protože mají rádi lepkavé věci, které se dají nabrat hůlkami. V tomto případě se k nabírání indického jídla tradičně používají ruce. Ale myslím, že říkáme, že tyto druhy nových sacharidů – nebo různé formy sacharidů jsou velmi užitečné.

La Puma:

Nadeau: Snažím se zdůraznit – nevěřím, že existuje specifická dieta pro lidi s diabetem. Myslím, že existuje jedna zdravá strava, o kterou bychom se měli všichni snažit. A tato strava zahrnuje celozrnné obiloviny, zeleninu, ovoce, fazole, luštěniny a další zdravé bílkoviny, například ořechy. A pokud budete jíst maso, mělo by to být více ryb, krůtího a kuřecího masa na rozdíl od červeného masa, myslím.

A co se týče sacharidů, tak si myslím, že je to opravdu druh sacharidů, které máte v – vždy se snažím lidem zdůraznit, že pokud budou jíst celozrnné potraviny, tak se jim bude dařit dobře.

Zajímalo by mě, co si pan doktor Jenkins myslí o tom evropském blokovém chlebu, kde už je vidět zrno. Jsem téměř přesvědčen, že z toho chleba opravdu nic nevstřebáte, když ho jíte. Že to tak nějak projde skrz vás v podstatě bez většího množství glukózy.

Jenkins: Pumpernickel; chléb, který když upustíte, zlomí vám nohy. A musel být pro vás nakrájený. Sami byste si ho bez pilky asi nedokázali nakrájet. To máš naprostou pravdu. Tyto chleby jsme tradičně používali pro chléb s nízkým glykemickým indexem obecně a v tomto konkrétním oddělení fungovaly velmi dobře. A také to způsobovalo, že jste, jak říkáte, musel hodně žvýkat, aby se ty věci vstřebaly.

Je tu jeden malý problém, a to ten, že se stalo velmi módní mezi výrobci pumpernickelového chleba, aby byl chutnější pro dietu tím, že se do něj přidává glukózový sirup nebo sirup z řepného cukru. Takže se mějte na pozoru. Některé věci, které jsme považovali za vynikající v jejich tradiční podobě, nyní vypadají stále tradičně, ale jsou chutnější a bohužel s vyšším glykemickým indexem. Takže máte pravdu, takové věci byly ohromné, ale nyní musíme být velmi opatrní při jejich používání.

La Puma: Dvě závěrečné otázky. První, snažím se tak pochopit, zda má omezení sacharidů ve stravě největší vliv na snížení hladiny glukózy. Z diskuse, která se týkala především potravin bohatých na sacharidy, mám pocit, že by se neměly omezovat víc než řekněme 60 gramů na jídlo, což je podle mě to, na co se střílí, když se stanoví nějaké číslo. Především, je to tak správně? Měly by se sacharidy omezovat, protože mají největší vliv na snížení hladiny cukru v krvi?

Nadeau: No, nechme doktora Jenkinse, ať se k tomu vyjádří, když už jsem se tak trochu vyjádřil.

Jenkins: Já se k tomu vyjádřím. Jak jsem řekl, na začátku jsem uvedl, že jsem pro rostlinné složky potravy. Takže pokud chcete získávat tuky z ořechů, pokud je chcete získávat z avokáda, chcete je získávat z řepky, chcete je získávat z oliv – věřím, že tyto věci mohou být pro mnoho lidí, ne pro všechny, ale pro mnoho lidí užitečné a my jsme je shledali užitečnými v naší diabetické dietě, pokud jde o získání compliance. Rád bych totiž, aby lidé jedli potraviny s nízkým glykemickým indexem, tedy věci, o kterých mluvil Dan. To je to, co bych chtěl. Ale zjistil jsem, že mnoho lidí potřebuje pocit v ústech, možná i chuť tuku. A tak používejme raději dobré tuky, které také udržují cholesterol na svém místě, než špatné tuky nebo potraviny s vyšším glykemickým indexem.

Takže moje obava je, že je to ohromná věc, pokud se podaří pomocí těchto tuků vytlačit ostatní nadýchané příjemné sacharidové potraviny, které se rozplývají v ústech a které máme všichni tak rádi. Alespoň pokud máte něco tučného, co se také rozplývá v ústech. A myslím, že musíme pochopit, že lidé mají rádi určité potraviny a mají rádi určité pocity v ústech.“

La Puma: Přesně tak. Takže je to 10 % kalorií, 20 % – 30, 40, 50, 60 mít rostlinné, včetně konzumovat tuky z kokosového oleje, které dodávají jak pocit v ústech, tak sytost a opravdu řekněme potěšení z jídla. Je to většina kalorií, které by tento člověk měl jíst?“

Jenkins: V současné době provádíme studii u diabetiků a výsledky vám mohu poskytnout pravděpodobně za dva roky, kdy se budeme zabývat účinky rostlinné stravy s vysokým obsahem tuků a bílkovin. A zkoumáme, jak dobře si vedou v kontrole glykémie ve srovnání s tím, co bychom nazvali zdravou stravou, což je přístup ke stravě s vysokým obsahem obilné vlákniny, vysokým obsahem obilovin a nízkým obsahem mléčných výrobků, který by tomuto indickému pánovi také velmi dobře vyhovoval jak z hlediska filozofie, tak z hlediska výživy.

V současné době pro vás nemám k dispozici údaje o diabetu, ale můžeme říci, že u pacientů s hyperlipidémií jim období stravy s vysokým obsahem rostlinných olejů a rostlinných bílkovin velmi dobře prospívá. Určitě při dosažení akutního úbytku hmotnosti. Není to dieta, která by se nutně udržela dlouhodobě, to je pravda. Takže zbývajících 6 měsíců, jak tomu bylo ve studii, se mnoho lidí vrátilo ke stravě s vyšším obsahem sacharidů, ale stále si ve stravě ponechali některé složky rostlinného oleje a zvýšení rostlinných bílkovin. Díky tomu jsme zaznamenali zlepšení, a to i v dlouhodobém horizontu. Ne tak dramatické, jak vidíte, když je poskytujete metabolicky v prvním jednom měsíci, ale určitě po dalších 6 měsících stále získáváme zbytkový účinek tohoto druhu stravy a zdá se, že je udržitelný.

La Puma:

Jenkins: A to je ketogenní dieta? Ne, rozhodně ne. Takže jsme nad úrovní ketózy. Takže nejsme skutečně Atkinsova dieta, ale něco, co bych nazval eko-Atkinsova.

Nadeau: Takže to může zahrnovat například více tofu.

Jenkinsová: Jaká je vaše dieta?

Nadeau: Perfektní. Chci říct, že si myslím, že velkou věcí, která zabíjí většinu lidí s cukrovkou, jsou srdeční choroby. Takže pokud přejdete na rostlinnou stravu, můžete skončit, až vám bude 60 let, s vápníkovým skóre 0. Toho nedosáhnete, pokud budete na stravě, která zahrnuje pravidelnou konzumaci hovězího masa a sýrů a zmrzliny a dalších potravin.

Takže si myslím, že když si uvědomíte tuto souvislost mezi cukrovkou a srdečními chorobami a tím, co tyto lidi skutečně zabíjí – je třeba mít myslím na paměti, že nejzdravější potraviny pro srdce jsou ty, které jsou rostlinné. A pokud se nám podaří přimět naše pacienty, aby se více přiklonili ke stravě, která zahrnuje ovoce, zeleninu, celozrnné obiloviny, a skutečně začali přemýšlet o tom, že je v pořádku jíst jídlo, ve kterém jsou saláty, cizrna a spousta kurkumy s hnědou rýží a čerstvou zeleninou. To je pro lidi ideální jídlo.

A tomuto pánovi bych řekla: „Vraťte se ke svým kořenům, vraťte se ke svým kořenům, kde se skutečně jedly celozrnné obiloviny a luštěniny, a pryč od tohoto amerikanizovaného přístupu ke stravování.“ To je ideální jídlo pro lidi. A můžete se z toho radovat a mít chutnou stravu, která opravdu – a víte, slyšel jsem, že v Indii prakticky neexistuje Alzheimerova choroba. A částečně je to proto, že mají ve stravě hodně kurkumy. Zdá se, že skutečně vysoce chrání mozek.

Takže tento člověk se může vrátit ke svým kořenům a mít opravdu velmi plnohodnotnou stravu.

Jenkins: Chtěl bych jen podpořit to, co řekl Dan, a také mu položit na srdce jednu z věcí, která mu podle mě leží na srdci: když tohoto pána pošleme zpátky ke kořenům, bude mít také více fyzické aktivity. A to si myslím, že je také velmi důležité. Takže tento druh diety s výrazně zvýšenou mírou fyzické aktivity by mu udělal nesmírně dobře. Zvláště v jeho fázi a v jeho životním období.

La Puma: Dobře, velmi dobře. Vedli jsme opravdu pěknou diskusi, děkuji vám oběma za prozkoumání zákoutí zejména rostlinné říše a za zahrnutí všech makronutrientů. V naší praxi jsme zjistili, jak myslím Dr. Jenkins zmínil na začátku, myslím, že Dr. Nadeau se o tom také zmínil, že arašídy jakéhokoli druhu by byly pro diabetika skvělou svačinkou a já vlastně nechávám lidi dávat si 20-30 mandlí nebo 20 lískových oříšků nebo 13 vlašských ořechů do malých plastových sáčků do přihrádek na rukavice nebo do zásuvek psacího stolu nebo do batohu či tašky, aby měli vždy s sebou dobrou svačinu. A rozesílají je na různých místech svého života, aby to pro ně bylo snadné a pohodlné, místo aby si vzali sáček Cheetos nebo něco podobného.

Máme tedy několik různých přístupů k těmto stravovacím plánům pro diabetiky a receptům pro naše pacienty s prediabetem. Pro více informací si prosím přečtěte náš zápis a odkazy na téma Potraviny pro intoleranci glukózy a prevenci diabetu na MedPageToday.com/Blogs/CulinaryRx.