Je to už více než 300 let, co Alexander Pope napsal: „Chybovat je lidské, odpouštět božské.“ Navzdory této lidské pravdě žádný zdravotník nikdy nechce být tím, kdo udělá chybu, a už vůbec nikdo nechce být obětí lékařské chyby.
Jako profesionálové v oboru, kde sebemenší odchylka od dokonalosti může být smrtelná, co dělat, když uděláme klinickou chybu? Jaké jsou základní kroky k ochraně našich pacientů i nás samotných? Jak situaci správně zdokumentovat a napravit? A konečně, jak se můžeme poučit z chyby, která se stala, nebo z chyby, která se mohla stát, aby k těmto chybám již nikdy nedocházelo?
Počáteční reakcí typu „bojuj nebo uteč“, kterou máme, když si uvědomíme, že jsme udělali chybu (nebo „skoro chybu“, což je chyba, která je zachycena a opravena dříve, než se dostane k pacientovi), je nějak ji skrýt nebo zakrýt. Tato emocionální, na strachu založená reakce je naprosto špatná! Zatajení chyby může nejen zhoršit potenciální poškození pacienta tím, že oddálí odpovídající péči, ale také zabrání organizaci identifikovat a řešit systémové problémy, které mohou způsobit budoucí chyby.
Jakmile si uvědomíte, že došlo k události, je třeba okamžitě jednat a analyticky přemýšlet. Je důležité vyvarovat se obviňování druhých ze svých chyb, protože byste mohli ztratit loajalitu a respekt svých kolegů a spolupracovníků. Vaší hlavní povinností jako profesionála je postarat se o pacienta! Rozhodující je rychlé jednání, proto co nejdříve identifikujte všechny aktualizované a potenciální nežádoucí účinky, abyste zabránili vzniku nebo zhoršení jakéhokoli nežádoucího účinku.
Při diskusi s pacientem o lékařské chybě je třeba zvážit 2 aspekty. Vaše „lidská“ interakce (tj. chování u lůžka) může mít obrovský vliv na to, jak pacient vnímá vás a událost. Toto vnímání může ovlivnit druhý aspekt – právní důsledky chyby. Právní aspekt přesahuje rámec tohoto článku a doporučuji vám, abyste si promluvili s právníkem a konzultovali zásady vaší instituce ohledně toho, co dělat a co nedělat v případě, že budou podniknuty právní kroky.
V posledních 30 letech však bylo shromážděno mnoho důkazů, které podporují výhody sdělování chyb pacientům. Bylo prokázáno, že rozhovor s pacientem a jeho rodinou o chybě obecně snižuje výskyt žalob. Přesto nezapomeňte dodržovat zásady svého zařízení.
Pokud je o pacienta postaráno, nahlaste chybu v souladu se zásadami vaší organizace. Nejdůležitější je vzít v úvahu, že záleží pouze na pravdě a faktech. Popište, kdo, co, kde, jak a proč k události došlo. Tyto podrobnosti mohou pomoci odhalit, zda došlo k odchylkám od běžného operačního procesu, zda existují nějaké systémové problémy, které mohly k chybě přispět, a jak lze podobným událostem v budoucnu předcházet.
Kvalita hlášení chyby je jen tak dobrá, jak dobrý je systém hlášení, který ohlašovatele procesem dokumentace provází. Robustní systémy hlášení chyb mají zásadní význam pro zdůraznění naprosto zásadních detailů potřebných k popisu události. Účelem komplexního systému hlášení je účinně a efektivně shromáždit důležité informace, odhalit v datech vzorce a trendy, stanovit priority událostí způsobem, který umožní vedení zabývat se nejvýznamnějšími zjištěnými chybami a typy chyb, a předat informace zpět od vedení pracovníkům v první linii způsobem, který popisuje poučení ze všech původních hlášení předložených pracovníky v první linii.
Celý tento proces vytváří uzavřený kruh, který integruje pracovníky ze všech úrovní a spojuje úsilí do jediného a účelného cíle: poučit se z lékařských chyb. Nejlepší čas pro nahlášení události je co nejdříve po jejím výskytu a nejlepší osobou pro nahlášení události je osoba, která se na události podílela nebo která ji zjistila či pozorovala. Instituce by měly podporovat všechny zaměstnance, aby události hlásili, a nepředpokládat, že o problému již vedení ví. Aby toho bylo možné dosáhnout, musí vedoucí pracovníci ve zdravotnictví postupně a průběžně podporovat správnou kulturu bezpečnosti pacientů, aby se zaměstnanci cítili bezpečně při hlášení lékařských chyb.
Udělat chybu je špatné, ale nepostavit se jí je horší. Chybu (chyby) napravte tak, že se ujistíte, že došlo k minimálnímu nebo žádnému poškození tím, že problém ihned vyřešíte. Jakmile je chyba pod kontrolou, postupujte podle zásad vaší organizace, abyste chybu pochopili a poučili se z ní jako z prostředku, který zabrání podobným událostem v budoucnu.
Nakonec se nad svou chybou nepozastavujte; jen se z ní nezapomeňte poučit, abyste ji neopakovali. Udělejte vše, co je ve vašich silách, abyste svou chybu napravili, a pak jděte dál.