Abstract

Čtyřicetiletá žena byla přijata kvůli urtikariální vyrážce, která byla přisuzována nedávnému zahájení léčby methimazolem pro diagnózu Graveovy choroby. Pacientka neměla žádnou předchozí významnou anamnézu a neužívala žádné léky, včetně volně prodejných nebo rostlinných. Její sestra měla Graveovu chorobu. Při přijetí pacientka dostala kortikosteroidy se zlepšením vyrážky. Druhý den hospitalizace si pacientka stěžovala na břišní potíže. Ultrazvuk břicha odhalil velké množství nově vzniklého ascitu. Peritoneální tap přinesl mléčnou tekutinu s vysokou hladinou triglyceridů (12,2 mmol/l nebo 1080 mg/dl), což odpovídalo chylóznímu ascitu. Po vysazení methimazolu ascites vymizel. Pacientka později podstoupila terapeutickou tyreoidektomii, po které se všechny příznaky tyreotoxikózy zlepšily.

1. Úvod

Hypertyreóza může být důsledkem několika chorobných stavů včetně Graveovy choroby, toxického adenomu, toxické multinodulární strumy, Hashimotovy tyreoiditidy a dalších. Gravesova choroba je nejčastější příčinou (95 %) hypertyreózy, autoimunitní poruchy vznikající v důsledku stimulace tyreotropinového receptoru autoprotilátkami . Některé projevy Gravesovy choroby, jako je teplá kůže a pocení, opožděný pohled a víčka, zvýšený srdeční výdej, tachykardie a městnavé srdeční selhání, jsou společné ostatním etiologiím, ale některé jsou jedinečné. Mezi jedinečné příznaky patří oftalmopatie a infiltrativní dermopatie . Kromě toho byly popsány vzácné projevy Graveovy choroby, včetně plicní hypertenze a chylózního ascitu, u nichž jsme v literatuře našli pouze jeden popsaný případ .

Léčba Graveovy choroby může spočívat v podávání antityreoidálních léků, jako je methimazol a propylthiouracil (PTU), což jsou thionamidové léky. Mezi nežádoucí účinky antityreoidální léčby patří horečka, vyrážka, agranulocytóza a hepatitida. Tyto reakce se obvykle objevují během několika prvních měsíců po zahájení léčby . Nepodařilo se nám nalézt literaturu vztahující se k chylóznímu ascitu při léčbě methimazolem nebo PTU.

V tomto sdělení popisujeme první případ chylózního ascitu sekundárně vzniklého při antityreoidální léčbě methimazolem u hypertyreózy s fibrilací síní a plicní hypertenzí.

2. Prezentace případu

Předtím zdravá 40letá žena se dostavila na dermatologické oddělení s týdenní anamnézou difuzní kopřivkové vyrážky, která byla úspěšně léčena systémovými steroidy a antihistaminiky. Tři týdny před přijetím byla zahájena léčba methimazolem 10 mg dvakrát denně z důvodu předpokládané diagnózy Graveovy tyreoiditidy. Diagnóza byla stanovena v ambulanci podle typického klinického obrazu s nízkou hladinou TSH 0,01 MU/l (normální rozmezí 0,35-5,5 MU/l) a vysokou hladinou T4 59,1 Pmol/l (normální rozmezí 10-20 Pmol/l).

Při přijetí neměl pacient žádné příznaky svědčící pro hypertyreózu; při fyzikálním vyšetření byla pozorována rozsáhlá kopřivková vyrážka na končetinách a trupu. Pacient měl krevní tlak 131/60 mm/Hg, teplotu 36,°C, dechovou frekvenci 16 dechů/min a tepovou frekvenci 83 tepů/min. Její ruce byly teplé a vykazovaly klidový třes. Vyšetření srdce bylo normální, ale byla zaznamenána distenze krčních žil. Plíce byly auskultačně čisté. Periferní otoky nebyly zjištěny. Mimooční pohyby byly normální. Nebyla zjištěna proptóza ani periorbitální edém. Štítná žláza nebyla citlivá, byla mírně zvětšená a při palpaci měla gumovitou konzistenci.

Laboratorním vyšetřením byl zjištěn počet bílých krvinek: Bylo zjištěno: 15,5 × 109 buněk/mililitr (normální rozmezí: 4-10 × 109 buněk/mililitr) s 90 % neutrofilů a hemoglobin byl 12,7 g/dl. Druhý den hospitalizace si pacientka začala stěžovat na zhoršující se bolesti břicha. Druhý den byly zpočátku odebrány jaterní funkční testy, které prokázaly mírnou abnormalitu hladin alaninaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST) a gama-glutamil transferázy (GGT) (86, 72 a 88 U/l, resp.). V tomto časovém bodě byla léčba methimazolem ukončena. Třetí den hospitalizace byly hladiny enzymů následující: ALT 270 U/L, AST 430 U/L a GGT 210 U/L (normální rozmezí 0-40 U/L pro ALT, 0-35 U/L pro AST a 5-36 U/L pro GGT). Hladina T4 byla 47 Pmol/L (normální rozmezí 10-20 Pmol/L) a hladina T3 byla 5,5 Nmol/L (normální rozmezí 1,2-3 Nmol/L).

Ultrazvuk břicha ukázal velké množství ascitu. Diagnostický vývod ukázal tekutinu mléčně bílého vzhledu. Hladina triglyceridů byla 12,2 mmol/l (1080 mg/dl) a hladina celkové bílkoviny a laktátdehydrogenázy (LDH) v ascitu byla 3,3 g/dl a 326 U/l v uvedeném pořadí. Gramovo barvení na bakterie bylo negativní a kultivace tekutiny byla negativní. Kožní test s derivátem purifikovaného proteinu (PPD), kyselé rychlé barvení peritoneální tekutiny a kultivace tekutiny na tuberkulózu byly negativní. Sérologické testy na virus hepatitidy A, virus hepatitidy B a virus hepatitidy C byly negativní. Sérologické testy na virus Epstein-Barrové a cytomegalovirus odpovídaly předchozí expozici. Počítačová tomografie břicha (CT) prokázala peritoneální tekutinu, neurčitou ovariální masu vpravo a žádné další abnormality. Velikost a konzistence jater byly normální. Vaginální USG lépe masu nedefinovalo. Lymfangiogram neprokázal žádné anatomické abnormality břišních lymfatických cév nebo uzlin. Gynekologické vyšetření bylo normální, včetně vaginálního ultrazvuku (USG) k definování ovariální masy nalezené na CT. Ovariální útvar představoval s největší pravděpodobností žluté tělísko. Kontrolní USG břicha po čtyřech dnech ukázalo, že peritoneální tekutina zmizela.

Souběžně s tímto vyšetřením se u pacientky začaly objevovat známky a příznaky tyreotoxikózy, jako je rychlá fibrilace síní, která před vysazením methimazolu nebyla přítomna, zhoršující se třes a středně těžká plicní hypertenze diagnostikovaná echokardiograficky. Protože léčba jinými antityreoidálními léky byla považována za nebezpečnou a protože se očekávalo, že léčba jódem bude mít vliv až po 4-8 týdnech, a pacientka měla závažné příznaky, byla dva měsíce po přijetí provedena terapeutická tyreoidektomie.

Po zákroku byla pacientka bez příznaků a kontrolní echokardiografie prokázala výrazné zlepšení plicní hypertenze. Po roce sledování byla pacientka asymptomatická, bez plicní hypertenze a bez peritoneální tekutiny.

3. Diskuse

Popisujeme případ Graveovy choroby léčené methimazolem se dvěma vzácnými a zajímavými rysy. Prvním je chylózní ascites, který je neobvyklým nálezem.

Obvykle je způsoben chronickou poruchou lymfatického systému. Pro patofyziologii chylózního ascitu bylo navrženo několik mechanismů, včetně exsudace lymfatického materiálu přes stěny získaných nebo vrozených dilatovaných retroperitoneálních cév do dutiny břišní, přímého poranění hrudního řečiště a obstrukce toku lymfy přes dilatované subserózní lymfatiky do peritoneální dutiny, což vyvolává ukládání kolagenu, fibrózu a protein ztrátovou enteropatii . Diagnóza je založena na biochemickém vyšetření asketické tekutiny. Nejdůležitějším diagnostickým kritériem je přítomnost >2,3 mmol (>200 mg/dl) triglyceridů v ascitické tekutině .

Existuje několik příčin chylózního ascitu; mezi ně patří mnoho patologických procesů, jako jsou infekce, cirhóza, malignity, vrozené vady, zánětlivý proces, trauma a srdeční a renální onemocnění. Téměř dvě třetiny všech případů chylózního ascitu se vyskytují ve vyspělých zemích jako důsledek malignity břicha a cirhózy . Na druhé straně v rozvojových zemích je většina případů způsobena infekční etiologií, jako je tuberkulóza nebo filarióza .

Základem léčby chylózního ascitu je léčba základní příčiny, kdykoli je to možné . Řešení chylózního ascitu obvykle trvá několik týdnů . V našem případě však ustoupil několik dní po vysazení methimazolu . Dále, pokud ascites přetrvává i po vyřešení základní příčiny, doporučuje se zajistit dietu s nízkým obsahem lipidů a vysokým obsahem bílkovin: ty by měly být dodávány ve formě triglyceridů se středně dlouhým řetězcem (MCT), které se přímo vstřebávají do portálního oběhu ze střeva a obcházejí lymfatické uzliny a snižují produkci a tok lymfy. Na druhé straně je třeba se vyhnout triglyceridům s dlouhým řetězcem ve stravě, protože ty se přeměňují na volné mastné kyseliny a monoglyceridy, které jsou transportovány lymfatickým systémem . Kromě toho se v léčbě chylózního ascitu úspěšně používají analoga somatostatinu, která mají inhibiční účinek na gastrointestinální hormony a procesy, ačkoli mechanismus účinku u těchto poruch zůstává nejasný a vyžaduje další objasnění . A konečně, pacienti, u kterých nedochází ke zlepšení pomocí enterální výživy a somatostatinových analogů, mohou být s různými výsledky léčeni totální parenterální výživou .

Etiologický seznam vedl naše vyšetření, jak je popsáno výše. Ačkoli pacientka byla obyvatelkou Izraele, dva roky před přijetím emigrovala z Filipín, a proto bylo provedeno infekční vyšetření. Jak již bylo uvedeno, pomocí zobrazovacích metod, jako je ultrazvuk břicha, CT a lymfangiogram, nebyly zjištěny žádné známky malignity ani nitrobřišní infekce a nebyly nalezeny žádné známky anatomických aberací v lymfatických strukturách, včetně lymfangioleiomyomatózy. Negativní vyšetření a vymizení ascitu souběžně se zlepšením LFT po vysazení methimazolu nás vedly k závěru, že hepatitida a chylózní ascites u našeho pacienta byly sekundárním důsledkem léčby methimazolem.

Po rozsáhlém vyhledávání v lékařských databázích Medline a Embase jsme takovou souvislost s chylózním ascitem popsanou v literatuře nenašli. Náš případ je tedy prvním případem popisujícím příčinnou souvislost mezi methimazolem a chylózním ascitem.

Druhým zajímavým jevem prezentovaným u našeho pacienta byla plicní hypertenze sekundární k tyreotoxikóze. Ta je v literatuře mnohem lépe popsána, ale stále představuje neobvyklý nález . Plicní hypertenze u našeho pacienta zcela ustoupila po tyreoidektomii, což podtrhuje souvislost těchto nálezů.

Závěrem lze říci, že tento případ zdůrazňuje rozmanitost možných nežádoucích účinků antityreoidálních léků a různorodost projevů Graveovy choroby.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.

Konflikt zájmů

.