01. října 2007
6 min čtení

Uložit

Volární destička s uzamčenou fixací poskytuje vyváženou stabilní fixaci distálních fragmentů.

Vyd:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM
Dostávejte e-mail, když se objeví nové články na
Zadejte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM
Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Zlomeniny distálního radia patří mezi nejčastější poranění zápěstí, se kterými se ortopedi v úrazové praxi setkají. Zlomeniny mohou být minimální nebo stabilní bez významného zkrácení kosti a bez přímého postižení radiokarpálního kloubu. Většinu těchto zlomenin lze adekvátně ošetřit v podpůrném pouzdře nebo dlaze včetně nedávno navržených podpůrných dlah se vzduchovým měchýřem.

Mnohé zlomeniny distálního radia jsou však závažnější s dorzálním posunem, kominucí a postižením zápěstního kloubu (intraartikulární zlomeniny). V minulosti se tyto typy nestabilnějších zlomenin léčily perkutánními čepy, zevní fixací nebo kombinací obojího. S pokrokem v oblasti vnitřní destičkové fixace došlo k jednoznačnému posunu ortopedických chirurgů k léčbě nestabilnějších zlomenin pomocí otevřené redukce a vnitřní fixace. Průzkum mezi členy Americké společnosti pro chirurgii ruky ve skutečnosti jasně upřednostnil fixaci destičkou u nestabilních zlomenin distálního radia s mírnou tendencí k volární oproti dorzální fixaci destičkou. Nedávné biomechanické studie se zabývaly otázkou stability při fixaci čepem vs. destičkou a porovnávaly volární fixaci uzamčenou destičkou vs. volární a dorzální fixaci neuzamčenou destičkou. Během laboratorních testů na modelech pilovitých kostí poskytovala uzamčená volární destička nejtužší stabilitu s nejmenším množstvím tvorby zlomeninových mezer. V tomto přehledu popisujeme nejběžnější chirurgický přístup k aplikaci volární destičky. Existuje několik variant tohoto postupu, ale níže popsaný přístup přes pouzdro flexor carpi radialis se jeví jako nejpřímější a nejbezpečnější přístup k volární straně distálního radia pro fixaci destičky.

Volární přístup u dorzálně posunutých zlomenin distálního radia využívá řez, který je podélně centrován na šlachu flexor carpi radialis (FCR). Tento přístup, zpopularizovaný Orbayem et al, (2000, 2002, 2004) umožňuje distální a radiální expozici díky použití distální a radiální končetiny k řezu, který začíná na spojnici FCR a proximální rýhy zápěstí. To chrání palmární kožní větev středového nervu a umožňuje vyváženou expozici nad místem zlomeniny.

Povrchová větev radiální tepny je identifikována a chráněna a jsou naříznuty přední a zadní pochvy FCR a rozvinut prostor Parona. Šlachy flexorů a nervus medianus jsou retrahovány ulnárně a fascie pronator quadratus je na svém radiálním a distálním okraji naříznuta. Sval je odražen ulnárně, čímž je chráněno ulnární metafyzární prokrvení a inervace předním interoseálním nervem.

V závislosti na deformitě zlomeniny a potřebě dalšího odhalení může být šlacha brachioradiálního svalu buď elevována od radiálního styloidu, nebo identifikována těsně proximálně od svého inzerce a uvolněna pomocí Z-stupňové tenotomie (Orbay 2001). Za manuální trakce se dokončí debridement místa zlomeniny a provede se provizorní redukce.

Proximální radiální metafýza je obvykle posunuta ulnárně k distálním úlomkům a k redukci volární loketní kůry může být použit Homanův retraktor k nadzvednutí ulnárního okraje metafýzy. Po redukci volární loketní kůry pomůže chirurgovi udržet redukci zlomeniny trakce a ulnární deviace zápěstí v kombinaci s dorzální až volární translací lunaty s určitou flexí zápěstí. Jako doplněk může být nutná perkutánní fixace čepem, která pomůže udržet redukci.

Boční rentgenový snímek
Tento boční snímek poranění ukazuje dorzálně posunutou zlomeninu distálního radia. Obrázky: Dennison D

Řez centrovaný podél šlachy flexor carpi radialis
Tento řez je centrovaný podél šlachy flexor carpi radialis.

Redukce volární loketní kůry
Tento řez demonstruje redukci volární loketní kůry zvednutím loketního okraje metafýzy radia.

Získání provizorní redukce

Volární destička s uzamčenou distální fixací je umístěna tak, aby byla vyvážená opora napříč distálním fragmentem a aby proximální část destičky byla centrována na volární část radia. Destička by měla být umístěna dostatečně distálně, aby podpírala volární kůru, ale neměla by vyčnívat více volárně nebo distálně než volární okraj lunátního nebo skafoidního fasetu, aby se zabránilo jakémukoli zásahu do šlach flexorů. Destička se provizorně připevní k radiu pomocí K-drátu a fluoroskopicky se zkontroluje poloha destičky a zkušební redukce.

Deska je poté připevněna k dříku kortikálním šroubem umístěným skrz podlouhlý otvor, aby bylo možné polohu v případě potřeby upravit. Distální úlomky se poté přidrží redukované k destičce a distálními otvory pro K-drát ve volární destičce může být umístěn K-drát, který poskytuje dočasnou fixaci s pevným úhlem. K-dráty se zavádějí oscilací, aby se minimalizovalo riziko pro měkké tkáně.

Fluoroskopie se používá k vyhodnocení redukce a trajektorie K-drátů a k odhadu projekce zajišťovacích kolíků a šroubů. Pokud zlomenina zahrnuje posunutou nitrokloubní komponentu, která nebyla redukována přes místo zlomeniny nebo přes pronaci proximálního radia, jak popisuje Orbay et al (2001), umožní dorzální artrotomie nebo použití artroskopie zápěstí lepší vizualizaci buď k získání, nebo k vyhodnocení kloubní redukce. K udržení kloubní redukce lze opět použít dočasnou perkutánní fixaci K-drátem a k usnadnění redukce a zvýšení stability lze použít kostní štěp. Distální zajišťovací kolíky se poté umístí do distálního fragmentu zlomeniny a uzamknou se k destičce.

Distální redukce dosažená distálním K-drátem

Vizualizovaná pomocí fluroskopického hodnocení

Distální redukce je dosažena distálním K-drátem přes desku a vizualizována pomocí fluroskopického hodnocení.

Fluoroskopické zobrazení dokončené redukce a fixace

Fluoroskopické zobrazení. dokončené redukce a fixace

Intraoperační AP a laterální (radiální náklon) fluoroskopické pohledy na dokončenou redukci a fixaci.

Distální fixace

Nejprve je dokončena distální fixace méně kominutivního sloupce. Manuální komprese přes intraartikulární roviny zlomenin pomůže udržet jejich redukovanou polohu během vrtání a umístění zajišťovacích kolíků nebo šroubů. Částečně závitové (závity na distálním konci) kolíky lze použít při překračování více koronálních rovin zlomeniny a mohou přidat efekt zpoždění při uzamykání kolíku do desky. Stabilita fragmentů zlomenin se kontroluje také manuálním vyšetřením.

Distální radioulnární kloub (DRUJ) se vyšetřuje z hlediska pohybu a stability v neutrální, pronační a supinované poloze. Pokud je přítomna přidružená nestabilita DRUJ související s velkým, posunutým fragmentem ulnárního styloidu nebo rovinou zlomeniny, která směřuje šikmo a proximálně, může být dokončena redukce a fixace styloidu.

Pokud není přítomna zlomenina distální ulny, ale je přítomna nestabilita DRUJ s koncentrickou redukcí DRUJ, je obvykle adekvátní léčbou zavřená léčba se zápěstím v neutrální nebo supinované poloze. Chirurg se však může rozhodnout také pro reparaci foveálního uložení distálních radioulnárních vazů. Pokud je přítomna přidružená nestabilní zlomenina distální ulny, může být v této době řešena otevřenou redukcí a vnitřní fixací přes loketní řez mezi extensor carpi ulnaris a flexor carpi ulnaris, s pečlivou ochranou senzorické větve loketního nervu. Ulna může být redukována a provizorně fixována pomocí K-drátů a stabilní fixace a spojení bylo prokázáno pomocí malých čepelkových destiček (Ring et al. 2004) a námi preferované fixace pomocí 2mm zámkové destičky (Dennison 2007).

Vzhledem ke zlomenině (zlomeninám) distálního radia (a související distální ulny) se pořizují fluoroskopické snímky (AP, laterální, radiální náklon a pronační a supinační šikmé snímky) k posouzení redukce a polohy hřebů (nebo kombinace hřebů a šroubů) vzhledem k subchondrální kosti a kloubním prostorům (radiokarpální a distální radioulnární kloub). Fixace proximální destičky je dokončena umístěním zbývajících kortikálních šroubů, jakmile je potvrzeno správné umístění destičky a distální fixace.

Pronátorová fascie může být opravena přišitím k opravené šlaše brachioradialis nebo zpět k jejímu inzerce, pokud je to možné. Po uzavření podkoží a kůže (často s drénem) se aplikuje objemný obvaz s krátkou volární dlahou, pokud je DRUJ stabilní, a pokud je přítomna nestabilita DRUJ nebo poranění s vyšší energií a závažnějším poraněním měkkých tkání, může se aplikovat dlaha s cukrovým řemínkem v neutrální rotaci předloktí nebo postupné supinaci. Při polohování předloktí v extrémní supinaci je třeba postupovat opatrně, protože v této méně funkční poloze může dojít ke ztuhnutí.

Rehabilitace

Pooperační rehabilitace začíná okamžitě rozsahem pohybu prstů, pohybem lokte a ramene a opatřeními proti otokům. Po odstranění pooperačního obvazu se zhotoví snímatelná zápěstní dlaha. Pacienti jsou vyzváni, aby zahájili aktivity denního života, jakmile jim to bude příjemné. Terapie ruky se nepoužívá rutinně, ale je vyhrazena pro pacienty, kteří vykazují jakékoli obtíže s dosažením svého počátečního rozsahu pohybu nebo pokud utrpěli zranění vyššího energetického typu.

Pooperační boční rentgenový snímek
Pooperační boční rentgenový snímek ukazuje fixaci.

Příklad uzamčené distální fixace
Příklad uzamčené distální fixace u zlomeniny distálního radia a distální ulny.

Další informace:

  • David G. Dennison, MD, je k dispozici na adrese: Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN 55905; 507-284-2806; e-mail: [email protected].
  • William P. Cooney III, MD, je rovněž k zastižení na Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic; e-mail: [email protected]
  • Dennison D. Open reduction and internal locked fixation of unstable distal ulna fractures with concomitant distal radius fracture. J Hand Surg. 2007;32A(6):801-805.
  • Orbay JL, Fernandez DL. Volární fixace destičkou s pevným úhlem u nestabilních zlomenin distálního radia u starších pacientů. J Hand Surg. 2004;29(1):96-102.
  • Orbay JL, Fernandez DL. Volární fixace dorzálně posunutých zlomenin distálního radia: předběžná zpráva. J Hand Surg. 2002;27(2):205-215.
  • Orbay JL. Léčba nestabilních zlomenin distálního radia volární fixací. J Hand Surg. 2000;5(2):103-112.
  • Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, et al. The extended flexor carpi radialis approach: a new perspective for the distal radius fracture. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001;5(4):204-211.
  • Ring D, McCarty LP, Campbell D, Jupiter JB: Condylar blade plate fixation of unstable fractures of the distal ulna associated with fracture of the distal radius. J Hand Surg 29A(1):103-109, 2004.
  • Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. Vnitřní fixace dorzálně posunutých zlomenin distální části radia. A biomechanical analysis of volar plate fracture stability. J Bone Joint Surg (AM). 2006;88(11):2411-2417.

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM
Dostávat e-mail, když se objeví nové články na
Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste dostávali e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM
Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

.