Pro některé muže s metastazujícím karcinomem prostaty by mohla být chirurgická kastrace s odstraněním varlat (orchiektomie) lepší volbou než „chemická kastrace“ dosažená dlouhodobým užíváním agonistů hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH), protože s sebou může nést menší riziko nežádoucích účinků, naznačuje nová studie publikovaná 23. prosince online v časopise JAMA Oncology.

„Paradigmata léčby pokročilého karcinomu prostaty se neustále mění, ale stále existuje skupina mužů, kteří vyžadují trvalou kastraci. Pro tyto muže je orchiektomie rozumnou alternativou, která je podle naší studie spojena s nižším rizikem zlomenin, periferního arteriálního onemocnění a komplikací souvisejících se srdcem než agonisté GnRH,“ komentoval hlavní autor studie doktor Quoc-Dien Trinh z Harvard Medical School v Bostonu ve státě Massachusetts.

„Bohužel z mnoha důvodů, z nichž většina je neopodstatněná, urologové a lékařští onkologové již možnost orchiektomie nenabízejí,“ pokračoval. „A to i přesto, že guidelines nadále doporučují orchiektomii jako léčbu první volby u mužů s metastazujícím karcinomem prostaty.“

Považuji za znepokojující, že naprosto rozumná a nákladově efektivní chirurgická léčba … zmizela z lékařské praxe z nevědeckých důvodů. Dr. Quoc-Dien Trinh

„Považuji za znepokojující, že naprosto rozumná, nákladově efektivní chirurgická léčba s potenciálně menšími nežádoucími účinky a problémy s compliance než její farmakologický ekvivalent zmizela z lékařské praxe z nevědeckých důvodů,“ zdůraznil Dr. Trinh.

KV riziko při androgenní deprivaci

Po dobu posledních 50 let byla androgenní deprivační terapie základním kamenem léčby metastatického karcinomu prostaty, píší autoři.

Dosažení androgenní deprivace pomocí bilaterální orchiektomie však bylo z klinické praxe v podstatě vyřazeno, a to především z estetických a psychologických důvodů, ale také proto, že medikamentózní léčba je reverzibilní a snadno se podává, píší autoři.

Současným standardem péče je dlouhodobé užívání agonistických přípravků GnRH, jako je goserelin (Zoladex, AstraZeneca) a leuprolid (Lupron, AbbVie).

Píše se však, že přibývá důkazů o tom, že androgen-deprivační terapie je spojena s významnými nežádoucími účinky, jako jsou kardiovaskulární příhody, diabetes, akutní poškození ledvin a úbytek kostní hmoty. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv požaduje, aby označení přípravků s agonisty GnRH obsahovalo varování před zvýšeným rizikem cukrovky a kardiovaskulárních onemocnění.

Předchozí výzkumy zabývající se nežádoucími srdečními příhodami spojenými s přípravky s agonisty GnRH naznačují, že u pacientů po orchiektomii je nižší riziko srdečních příhod. To vedlo k hypotéze, že nežádoucí účinky na srdce mohou souviset spíše s přípravky obsahujícími agonisty GnRH než s androgenní deprivací jako takovou.

Autoři se rozhodli přímo porovnat nežádoucí účinky pozorované při androgenní deprivaci dosažené chirurgickým zákrokem oproti účinkům dosaženým při užívání agonistů GnRH.

Méně nežádoucích příhod po orchiektomii

V současné studii vědci použili k identifikaci účastníků databázi Surveillance, Epidemiology, and End Results propojenou se záznamy Medicare. Do studie bylo zahrnuto 3295 příjemců zdravotní péče Medicare ve věku 66 let a starších s metastatickým karcinomem prostaty diagnostikovaným v období od ledna 1995 do prosince 2009 a léčených agonistou GnRH nebo orchiektomií do 12 měsíců od diagnózy. Osmdesát sedm procent mužů dostalo agonisty GnRH a 13,0 % podstoupilo orchiektomii.

Výsledky ukázaly, že ve srovnání s muži, kteří dostávali přípravky s agonisty GnRH, měli ti, kteří podstoupili oboustrannou orchiektomii:

  • o 23 % nižší riziko jakékoli zlomeniny (poměr rizik , 0,77; P = .01);

  • 35% nižší riziko periferního arteriálního onemocnění (HR, 0,65; P = .004) a

  • 26% nižší riziko komplikací souvisejících se srdcem (HR, 0,74; P = .01).

Muži, kteří dostávali agonisty GnRH po dobu 35 měsíců nebo déle, měli podstatně zvýšené riziko zlomenin (HR, 1 .80), periferního arteriálního onemocnění (HR, 2,25), žilní tromboembolie (HR, 1,52), komplikací souvisejících se srdcem (HR, 1,69) a diabetu (HR, 1,88) (P ≤ .001 pro všechny).

U pacientů s diabetem a kognitivními poruchami neexistovaly mezi orchiektomií a agonisty GnRH statisticky významné rozdíly.

Pacienti, kteří se ptají na operaci

Agonisté GnRH do značné míry nahradili orchiektomii kvůli snadnému podávání, reverzibilitě, vyhnutí se znetvořujícímu chirurgickému zákroku a pravděpodobně (alespoň částečně) kvůli finanční motivaci, kterou mají předepisující lékaři, píší autoři doprovodného editorialu. Autory jsou Michael P. Kolinsky, BSc, MD, Pasquale Rescigno, MD, a Johann de Bono, MB, ChB, FRCP, PhD, FMedSci, všichni z Institute of Cancer Research, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, Sutton, Spojené království.

„Pacienti, se kterými se setkáváme na klinice, vyjadřují obavy ohledně kardiovaskulární bezpečnosti agonistů GnRH a někteří z nich se ve skutečnosti ptají, zda by pro ně nebylo lepší, kdyby podstoupili oboustrannou orchiektomii,“ komentoval Dr. Kolinsky pro Medscape Medical News.

Poskytnout přímou odpověď je však obtížné, protože toto téma je „kontroverzní“ a studie ukázaly „rozporuplné výsledky“, vysvětlil.

Aktuální článek „přilévá olej do již tak kontroverzní debaty a diskreditaci, kterou přinesly problémy s úhradami,“ píší redaktoři.

Ačkoli však studie přispívá k důležité debatě, má několik omezení. Přestože výzkumníci upravovali potenciální matoucí faktory, její retrospektivní design s sebou stále nese riziko zkreslení. Výsledky bude třeba ověřit v randomizované prospektivní studii, „než bude možné učinit jakékoli pevné závěry,“ upozornil doktor Kolinsky.

„Bohužel studie tohoto typu pravděpodobně nevznikne, protože pro mnoho, ne-li většinu pacientů by byla vyhlídka na randomizaci k orchiektomii nepříjemná,“ uzavřel. „Prozatím lze učinit jediný závěr, že obě možnosti by měly být pacientům prezentovány nezaujatě, s upřímnou diskusí o potenciálních výhodách a nevýhodách obou forem androgen-deprivační léčby, a umožnit pacientům, aby se při konečném rozhodování řídili preferencemi.“

„Při absenci jasných důkazů o opaku budou pacienti pravděpodobně i nadále v drtivé většině upřednostňovat orchiektomii, “ uzavírají redaktoři.“

Dva spoluautoři uvádějí vztahy s průmyslem. Ostatní spoluautoři a redaktoři nezveřejnili žádné relevantní finanční vztahy.

JAMA Oncol. Publikováno online 23. prosince 2015. Abstrakt článku, výtah z editorialu