VOL: 98, ISSUE: 22, PAGE NO: Totální parenterální výživa zahrnuje podávání komplexní směsi glukózy, lipidů, aminokyselin, elektrolytů, vitamínů a stopových prvků prostřednictvím oběhového systému, pokud tělo není schopno tolerovat výživu jiným způsobem. Často se používá k přípravě podvyživených pacientů na velký chirurgický zákrok a používá se při gastrointestinálních onemocněních, jako je ischemická choroba střevní a píštěle. Zahrnuje dlouhodobý žilní přístup pomocí katétru, který má řadu souvisejících komplikací.

Před rokem 1998 byla standardní péče poskytovaná linkám TPN v Královské liverpoolské nemocnici roztříštěná a nebyla založena na důkazech. Existoval sice nutriční tým, ale nebylo jasné, kdo je za zavádění linky zodpovědný, a péče byla nesystematická. Žádný ošetřovatelský nebo lékařský tým neměl přímou odpovědnost za pacienty, kteří dostávali TPN, což se projevilo až 20% mírou infekce. Důvodem k obavám byly náznaky, že klinická praxe nebyla na trvale vysoké úrovni.

Ve snaze snížit výskyt komplikací byla prozkoumána správa linek TPN a byly identifikovány problematické oblasti. Bylo zřejmé, že je zapotřebí nových pokynů založených na důkazech a průběžného vzdělávání personálu o všech aspektech intravenózní výživy. Dvě návštěvy regionálního nutričního oddělení a přehled literatury objasnily, které aspekty péče je třeba řešit.

Tento článek informuje o důkazní základně, na jejímž základě byly vypracovány písemné pokyny a vzdělávací balíčky, a o auditu, který zkoumal účinnost revidovaných postupů. Pokyny a vzdělávací balíčky se shodují se standardy stanovenými Britskou asociací pro parenterální a enterální výživu.

Výsledky auditu usnadnily otevření vyhrazené jednotky na jednom z chirurgických oddělení pro pacienty vyžadující TPN. Všechny sestry dostaly příležitost pracovat na jednotce pod dohledem, aby se usnadnilo vzdělávání a hodnocení, než byly uznány za kompetentní k péči o výživové linky. Pro sestry byla také zavedena rutinní praxe.

Zavádění linky

Počet komplikací a rozvoj katetrové sepse jsou nepřímo úměrné zkušenostem operátora (Armstrong et al, 1986). Zavádění linky by proto měl provádět specializovaný registrátor nebo konzultant spojený s nutričním týmem na operačním sále za použití jednovětvových Hickmanových katétrů: vícevětvové katétry zvyšují riziko infekce (Early et al, 1990; McCarthy et al, 1987). Specifické dlouhodobé katetry mají dakronovou manžetu asi 30 cm od náboje. Ta představuje bariéru pro vzestupné organismy a stabilizuje katétr.

Podklíčkové žíly jsou preferovaným místem pro zavedení přívodních linek, protože umožňují snadnější manipulaci. Výstupní místo je snadno přístupné, když je linka bezpečně připevněna ke kůži pacienta. Přístup do jugulárních žil ztěžuje péči o výstupní místo a náboj katétru (Elliot et al, 1994).

Místo zavedení je hlavním zdrojem kolonizace katétru (Dhagastani et al, 1996). Toto místo a jeho okolí by mělo být před použitím sterilních roušek očištěno 0,5% chlorhexidinem v 70% alkoholu (Hydrex) (Elliot et al, 1994). Linka by měla být tunelizována pod kůží, protože to je spojeno se sníženou mírou infekce (Keohane et al, 1983). Jakmile je linka na místě a krev byla nasáta přes lumen, měla by být propláchnuta roztokem heparinu sodného (10 jednotek/ml) (Hepsal), aby byla zajištěna její průchodnost, a poté zašita na místě.

Existují rozporuplné důkazy o tom, zda aplikace antiseptika do místa zavedení snižuje bakteriální kontaminaci (Conly et al, 1989; Maki et al, 1991). Pro usnadnění prohlídky místa zavedení by měl být použit okluzivní průhledný obvaz, protože se tím sníží počet případů, kdy je místo narušeno.

Náboj katétru byl označen za důležitou vstupní bránu pro mikroorganismy způsobující katétrovou sepsi. Salzman a Ruben (1993) uvádějí, že čištění 70% etanolem výrazně snižuje mikrobiální kontaminaci. Chlorhexidin v alkoholu se rovněž ukázal jako účinný dezinfekční prostředek na kůži (Maki et al, 1991; Baranowski, 1993). Doporučuje se čistit náboje katétrů roztokem 0,5% chlorhexidinu v 70% alkoholu.

Po vyčištění přípojky a aplikaci bezjehlového zařízení pro intravenózní podání (Bionector) je třeba místo přípojky omotat gázovým obvazem a zajistit páskou, aby se snížilo riziko kontaminace. Umístění štítu kolem náboje katétru, aby se zajistilo, že se nedostane do kontaktu s kůží, snižuje výskyt katétrové sepse z 39 % na 8 % (Stotter et al, 1987). Poté lze linku navinout na hrudník pacienta, dokud není potvrzena poloha a dokud není připraveno zahájení podávání.

Používání profylaktických antibiotik zřejmě nezabrání sepsi související s katétrem (Dhagastani et al, 1996), ba naopak může podpořit vznik rezistence (Elliot et al, 1994).

Rentgenové vyšetření hrudníku vyloučí další komplikace související se zavedením katétru, jako je pneumotorax a hemotorax, a potvrdí správné umístění katétru.

Zdokonalená aseptická technika

Efektivní kontrola infekce je nezbytná. Počet pracovníků manipulujících s hadičkami, měnících dávkovací sety a manipulujících s katétry a vstupními místy by měl být omezen na minimum (Elliott et al, 1994). Pokud tým specialistů poskytuje pečlivou péči o TPN linky, klesá počet infekcí z 25-33 % na 4 % (Faubian et al, 1986).

Infekce: prevence a včasné odhalení

Pečlivá péče o intravenózní linky hraje velkou roli v prevenci infekcí (Dhagastani et al, 1996). Mezi příčiny infekce u přívodních linek patří:

– nesprávný typ linky s více vstupními porty;

– špatné umístění nebo nesprávná technika zavádění;

– nesprávné používání linek, včetně podávání jiných tekutin nebo léků jejich prostřednictvím.

Snížená míra infekce na oddělení nezabránila předčasnému odstranění linek. Navzdory důkazům naznačujícím, že systémová a lokalizovaná infekce centrálních linek může vyvolat pyrexii nízkého stupně (Elliott et al, 1994), byly katetry odstraňovány nevhodně, když se u pacientů objevila pyrexie. Bylo zjevně zapotřebí jasných pokynů, které by pomohly identifikovat a léčit podezření na infekci související s katétrem.

Jiné příčiny pyrexie by měly být vyloučeny dříve, než se linka odstraní kvůli kultivaci. Pokud existuje systém přísné aseptické péče, měla by být linka považována za možný zdroj infekce, nikoliv za pravděpodobnou příčinu. Pooperační pyrexie může zůstat nevysvětlena a spontánně odeznít.

Rutinní podávání antibiotik u pacientů s pyrexií by se nemělo doporučovat (neexistují důkazy o jejich účinnosti), přičemž výskyt komplikací spojených s antibiotiky a vznik rezistentních organismů je významný.

Identifikace infekce

Lokalizované infekce se mohou vyskytnout v místě výstupu nebo podél dráhy tunelované linie. Zánět bez exsudátu nemusí vždy znamenat infekci. Pokud je přítomen hnis, lze stanovit diagnózu infekce (Salzman a Rubin, 1995).

Systémové infekce se rozpoznávají obtížněji. Může být patrná nízká pyrexie, která nereaguje na antibiotika, nebo leukocytóza s hypotenzí. Obvykle nejsou přítomny žádné jednoznačné známky lokální infekce a žádný jiný zřejmý zdroj sepse (Salzman a Rubin, 1995). Systémovou infekci lze potvrdit, pokud je stejný organismus izolován z kultivace periferní krve a jednoho z následujících vzorků:

– kultivace krve z centrální linky;

– exsudát v místě katétru;

– kultivace z náboje katétru.

Každý pacient, který se dostaví s pyrexií, by měl mít kompletní septický screening. Krevní kultivace musí být odebrána z centrální linky a periferního zdroje. Měly by být získány stěry z místa výstupu, náboje katétru a jakéhokoli jiného možného zdroje, jako je rána nebo místo drenáže.

Infekce v místě výstupu lze obvykle léčit systémovými antibiotiky a lokální péčí bez odstranění katétru. Infekce v tunelu jsou obvykle obtížněji léčitelné a vyžadují intravenózní podání antibiotik. Mohou rychle progredovat a může být nutné katétr odstranit (Salzman a Rubin, 1995).

Pokud existuje možnost systémové infekce, je třeba zastavit podávání a linku zablokovat roztokem heparinu sodného (Hepsal) (Sizer et al, 1996). Intravenózní tekutiny by měly být podávány přes periferní intravenózní kanylu, aby byla zajištěna hydratace v době, kdy se vyživovací linka nepoužívá. Výsledek kultivace krve by měl být znám do 24 hodin. Pokud to stav pacienta dovoluje, měla by být antibiotická léčba přerušena, dokud není izolován organismus.

Gaillard (1990) prokázal, že vnitřní lumen kolonizovaného katétru lze sterilizovat antibiotikem, na které je organismus citlivý. Navrhl, že instilace příslušného antibiotika technikou zámku po dobu dvou hodin bakterie usmrtí. To však nebylo potvrzeno ve studiích na lidech. Studie Krzywdy et al (1995) na lidských subjektech zjistila, že instilace vysoké koncentrace antimikrobiální látky do lumen zámkovou technikou po dobu 12 hodin byla účinná (s výjimkou kandidových infekcí), poté byl katétr propláchnut fyziologickým roztokem, aby se linka vyčistila.

Pokud pyrexie ustoupí a stav pacienta je stabilní, mělo by být krmení obnoveno do 48 hodin. Antibiotická terapie by měla pokračovat prostřednictvím další periferní kapačky po doporučenou dobu. Vyhrazený lumen TPN by se po obnovení krmení neměl používat pro přístup k lékům (Kruse a Nipurn, 1993).

Včasné rozpoznání příznaků souvisejících s pyrexií a infekcí linky může zabránit zbytečnému odstranění linky. Včasné odhalení infikované linie zajistí, že bude co nejdříve zahájena správná léčba a infikované linie bude možné zachránit. V případě septického šoku souvisejícího s infikovaným katétrem je nezbytné linku odstranit.

Zablokované linky: prevence a léčba

Při ucpání parenterální výživy je třeba zkontrolovat pumpu a dávkovací soupravu. V lince by neměly být žádné záhyby a neměl by na ni působit žádný vnější tlak. Požádáte-li pacienta, aby změnil polohu tak, že se postaví nebo pohne rukou nahoru a dolů nad hlavou, může dojít k obnovení průtoku, pokud je hrot katétru přitlačen ke stěně cévy.

Mělo by být provedeno rentgenové vyšetření hrudníku, aby se zajistilo, že katétr není zalomený nebo zkroucený. Pokud je katétr stále ucpaný, může to být důsledek tvorby fibrinových pochev, krevních sraženin, lipidových usazenin nebo vysrážení léků či minerálů a elektrolytů (Holcombe et al, 1992; Johnston et al, 1992).

Tvorba fibrinových usazenin a krevních sraženin

Tvorba fibrinových pochev se může objevit během několika dnů nebo během 24 hodin od zavedení katétru (Wickham et al, 1992). K okluzi linie může dojít po odběru krve nebo podání krevního přípravku, protože se podél lumen mohou tvořit usazeniny ze zbytků krve (Baranowski, 1993). Neopatrné proplachování může vést k aspiraci krve do hrotu katétru a následné tvorbě sraženin (Riella a Scribner, 1976).

Urokináza je bezpečný prostředek pro zprůchodnění centrálních linek, o nichž se předpokládá, že jsou ucpané krevními sraženinami (Baranowski, 1993; British Committee for Standards in Haematology, 1997; Wickham et al, 1992), a je účinná v 92 % případů (Bagnall-Reeb a Ruccionne, 1993). Je zapotřebí malé dávky, takže k systémové fibrinolýze pravděpodobně nedojde (BCSH, 1997). U pacientů s aktivním krvácením v anamnéze, krevními dyskraziemi a jinou relevantní anamnézou je třeba postupovat opatrně.

Postup zahrnuje instilaci 5 000 jednotek na ml rovnající se objemu katétru (Baranowski, 1993) jemně do katétru za použití pohybu „to-and-fro“, aby se maximalizovalo promíchání v lumen. Musí být použita 10ml injekční stříkačka – menší velikost zvýší tlak uvnitř lumen a může dojít k fraktuře katétru (Wickham et al, 1992; Riella a Scribner, 1976).

Střední doba do vypuštění katétru je 27,4 minuty (Lawson et al, 1982). Doporučuje se, aby roztok zůstal v lince minimálně 30 minut a až dvě hodiny. Pokud se průtok po vytažení roztoku neobnoví, mělo by se instilovat dalších 10 000 jednotek a ponechat až šest hodin, případně přes noc (Bagnall-Reeb a Ruccione, 1993; Holcombe et al, 1992).

Tvorba lipidů

Lipidové usazeniny mohou tvořit bílou nebo krémově zbarvenou voskovitou substanci podél vnitřního lumen linky (Baranowski, 1993; Holcombe et al, 1992). Není známo, proč k tomu dochází. Postupné zvyšování odporu v průběhu dvou až tří dnů vede k úplnému ucpání (Johnston et al, 1992). V takových případech by měl být do lumen opatrně zaveden 4ml roztok 70% etanolu a na jednu hodinu uzamčen (Pennington a Pithie, 1987), aby se katétr odblokoval. Při cyklickém podávání pomáhá každodenní proplachování linky 10 ml 20% roztoku etanolu, aby se zabránilo hromadění kalu, který vede k okluzi (Johnston et al, 1992). Pokud není známo, zda je okluze způsobena lipidy nebo sraženinami, doporučuje se nejprve vyzkoušet urokinázu (Holcombe et al, 1992).

Pokud je okluze způsobena lipidy, může urokináza linku zcela zablokovat; to však lze zvrátit ethanolovým zámkem (Pennington a Pithie, 1987).

Precipitace léků nebo minerálních látek

Precipitace je pravděpodobnější, pokud se TPN používá několik dní po přípravě a podává se s jinými léky (Wickham et al, 1992). Při podezření na precipitaci léků nebo minerálů je třeba požádat o radu lékárenské oddělení, aby bylo zajištěno použití správného roztoku k odblokování linky. Kyselina chlorovodíková snižuje obsah pH, zatímco hydrogenuhličitan sodný jej zvyšuje. Oba mohou účinně odstranit ucpání způsobené některými antibiotiky a heparinem.

Kyselina chlorovodíková byla také úspěšně použita k rozpuštění nerozpustné sraženiny fosforečnanu vápenatého (Baranowski, 1993; Wickham et al 1992). Pokud není známo, jakým způsobem změnit rovnováhu pH, lze vyzkoušet obě metody, než se přistoupí k odstranění katétru (Holcombe et al, 1992). Vzhledem k tomu, že není znám objem okludovaného katétru, nesmí být použita extrémní síla.

Prevence

Mnozí autoři doporučují pravidelné proplachování, aby se zachovala průchodnost linky a zabránilo se hromadění látek podél lumen katétru. Přijatelným roztokem je heparinizovaný fyziologický roztok; objem by měl být dvakrát větší než lumen linky (Baranowski, 1993). Jako úspěšné se ukázaly roztoky o koncentraci 10 jednotek na ml (Cottee, 1995) a 50 jednotek na ml (BCSH, 1997).

Před a po heparinizovaném roztoku by měl být zaveden proplach fyziologickým roztokem o objemu nejméně 10 ml, pokud se linka používá pro farmakoterapii a odběr nebo infuzi krve. Holcombe (1992) navrhuje, aby se linka rutinně proplachovala před každou výměnou linky 10 ml 0,9% fyziologického roztoku. Frekvence se pohybuje v širokém rozmezí od šestihodinových až po týdenní.

Je nezbytné používat techniku proplachování pod pozitivním tlakem, aby se minimalizovalo riziko refluxu krve do katétru a zabránilo se tak vzniku krevních sraženin (Goodwin a Carlson, 1993). Pozitivního tlaku se dosáhne sevřením katétru těsně před dokončením výplachu, například když se píst stříkačky pohybuje dopředu (Riella a Scribner, 1976).

Výsledky auditu

Byly shromážděny údaje o 235 epizodách krmení v období od května 1998 do srpna 2001, při nichž byly použity uvedené pokyny. První výsledky byly slibné: při dodržování pokynů se výrazně snížil počet infekcí a komplikací. Zjištěné problémy týkající se zablokovaných linek vedly po 12 měsících k dalšímu přezkoumání literatury a změně zásad. Získané údaje byly využity ke zdůraznění potřeby zřídit specializované oddělení pro výživu a nutriční sestru specialistku, které byly zřízeny.

Do srpna 2001 bylo zavedeno 235 linek, 77 periferně a 158 pomocí centrálních katétrů.

U 188 (80 %) linek nebyly zaznamenány žádné komplikace. Deset (4 %) bylo odstraněno z důvodu infekce, což je významné snížení oproti předchozímu až 20% podílu. U žádného z katétrů zavedených a ošetřovaných v souladu s pokyny (s použitím tunelovaného jednosvazkového katétru Hickman) nedošlo k infekci.

Osm (3 %) katétrů mělo problémy s dodávkou průtoku. Případy zablokování katétru byly spojeny s dlouhodobým podáváním a předpokládalo se, že příčinou je spíše hromadění lipidů než tvorba trombů. Tři (1 %) katetry byly odstraněny, protože docházelo k lámání linek nesprávnou technikou proplachování, a devět periferně zavedených linek (4 %) bylo odstraněno z důvodu flebitidy. Patnáct (7 %) bylo odstraněno z jiných důvodů, které zahrnovaly vypadávání katétrů, jejich vytahování nebo problémy s výrobou samotného katétru.

Závěr

Davisova jednotka parenterální výživy je v provozu tři roky a snížila počet komplikací. Průběžné vzdělávání personálu bude pokračovat, včetně úvodního dne pro domácí pracovníky, a údaje budou pravidelně prezentovány na kontrolních schůzkách. Sestry z jiných oblastí budou mít možnost strávit na jednotce určitý čas, aby se zajistilo sdílení odborných znalostí. Audit prokázal, že zavedení správné linky a její správné ošetření může prakticky eliminovat infekce. Tým si uvědomuje potřebu další práce v této oblasti a audit pokračuje.