Candida spp. je součástínormální flóry kůže, orofaryngu, sliznic a horních cest dýchacích. Candida spp. se může dostat do plic buď hematogenním šířením, nebo aspirací kolonizovaného orofaryngeálního nebo žaludečního obsahu (Muray et al.1977). Izolace Candida spp. ze sekretů dýchacích cest je častá u neimunokompromitovaných, mechanicky ventilovaných pacientů.Několik studií uvádí přítomnost Candida spp. ve sputu u 20-55 % pacientů užívajících antibiotika (Azoulay et al. 2006; Delisle etal. 2008). Candida spp. je nejčastější příčinou invazivních plísňových infekcí s incidencí odhadovanou na 72,8 případů na milion obyvatelza rok (Guinea 2014). Pět hlavních druhů Candida spp (C.albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis aC. krusei) je zodpovědných za více než 90 % invazivních houbových infekcí,a to jak u pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP), tak u pacientů mimo JIP (Maubon et al. 2014). Kandidapneumonie je vzácná plicní infekce s vysokou morbiditou a mortalitou,běžně pozorovaná jako součást diseminované kandidové infekce a spojená s predisponujícími klinickými okolnostmi (tj. dlouhodobé užívání antibiotik,hematologická malignita nebo závažné imunosupresivní stavy). Většina případů kandidapneumonie je sekundární v důsledku hematologické diseminace Candidaspp. (Masur a Rosen 1977). Neexistuje žádný specifický klinický nebo radiologickýpříznak kandidové pneumonie. Tento aspekt onemocnění znesnadňuje stanovení diagnózy. Definitivní diagnóza kandidové pneumonieje nyní založena na histopatologické identifikaci kvasinkové parenchymalinní invaze s přidruženým zánětem.

Význam CandidaSpp. Isolation in Non-Immunosuppressed Patients

Invazivní plicní infekce způsobená Candidaspp. je u neimunokompromitovaných osob vzácná. Několik studiíprokázalo, že výtěžek Candida spp. z kultur sputa a jiných sekretů dýchacích cest nebo plicní tkáně u neimunokompromitovaných pacientůmůže představovat spíše kolonizaci tracheobronchiálního stromu než infekci.

El-Elbiary et al. (1997)provedli pitevní studii u 25 imunokompetentních, mechanicky ventilovanýchpacientů, kteří zemřeli na lékařské jednotce intenzivní péče, s cílem posoudit skutečný význam přítomnosti Candida spp. v tracheobronchiálním stromu nebo plicích. Immediatepostmortem byly mikrobiologicky a histologicky vyšetřeny vzorky dýchacích cest a plicní tkáně. Incidence izolace Candida spp. z plicních biopsií byla 40 %, zatímco incidence Candida pneumonie byla pouze 8 %. Přítomnost Candida spp. v plicních biopsiích byla vždy spojena s izolací stejného mikroorganismu z jednoho nebo jiného respiračního vzorku. Dále byla zjištěna rovnoměrná přítomnost Candidaspp. v různých oblastech plic, ale izolace hub,nezávisle na kvantitativní kultivaci, nebyla uznána jako dobrý marker kandidové pneumonie (el-Ebiary et al. 1997).

V roce 2009 provedli Meersseman et al. podobnou studii. Analyzovali údaje z pitev pacientů, kteří zemřeli na lékařské jednotce intenzivní péče a u nichž byla prokázána pneumonie, s cílem určithodnotu izolace Candida spp. ve vzorcích z dýchacích cest těchto pacientů. Histopatologické důkazy pneumonie byly nalezeny u 58 % pacientů. Z nich 57 % mělo pozitivní tracheobronchiální vzorky na Candida spp. provedené během předchozích dvou týdnů. Mezi těmito případy ani u pacientů bez izolace kandidy nebyl zjištěn žádný případ kandidové pneumonie. tyto výsledky potvrdily, že přítomnost kandidy spp. ve vzorcích z dýchacích cest neznamená pneumonii a že se jedná o extrémně vzácný případ u pacientů na jednotkách intenzivní péče (Meersseman et al. 2009).

Kolonizace Candida spp. jako rizikový faktor pro P. Aeruginosa Ventilator-Associated PneumoniaOR Multi-Drug Resistant Bacteria

Přestože je diagnóza izolované pneumonie Candida vzácná, přítomnost Candida spp. na patologických vzorcích by neměla být klinicky ignorována. P. aeruginosa aCandida spp. patří mezi nejčastější organismy u infekcí získaných na jednotkách intenzivní péče(Vincent et al. 1995) a mohou koexistovat v biofilmu endotracheální rourky nebo zdravotnických pomůcek pacientů (Adair et al. 1999). Tyto dva patogenymají fyzikální, chemické, environmentální a fylogenetické podobnosti (Ader etal. 2008; Hogan a Kolter 2002). Otázka, jak se vzájemně ovlivňují v dýchacích cestách, byla zkoumána s protichůdnými výsledky ve studiích na zvířatech.

Ader et al. (2011) ukázali, že poškození plic P. aeruginosa bylo sníženo v přítomnosti C. albicans na myším modelu, stejně jako množství živé P. aeruginosa obnovené v plicích. Antimykotická léčba kaspofunginem tento účinek v těchtopřípadech odstranila. Míra úmrtnosti a šíření bakterií se však nelišila mezi kolonizovanými a nekolonizovanými zvířaty (Ader et al. 2011).

Naproti tomu Roux et al. provedli v roce 2009 randomizovanou kontrolovanou studii na zvířatech s cílem zjistit vliv přítomnosti C. albicans na pneumonii způsobenou P. aeruginosa. P. aeruginosa byla vpravena do tracheobronchiálního stromu zvířat s předchozí tracheobronchiální kolonizací C. albicans nebo bez ní. U zvířat s tracheobronchiální kolonizací C. albicans se vyvinula častěji pneumonie způsobená P. aeruginosa ve srovnání se zvířaty bez této kolonizace. Kromě toho byly v plicích zvířat s předchozí kolonizací C. albicans naměřeny vyšší hladiny prozánětlivých cytokinů (TNFα, IFγ, IL-6) ve srovnání se zvířaty bez kolonizace C. albicans(Roux et al. 2009).

Předběžné zprávy navíc ukázaly, že kolonizace C. albicans podporuje výskyt pneumonií souvisejících se S. aureus a E. coli (Roux et al. 2009). Podobně nedávná studie naznačuje, že plísňová kolonizace rovněž usnadňovalarozvoj pneumonie způsobené Acinetobacter baumanii na modelu potkanů, přičemž antimykotická terapie měla na tuto událost aprotektivní úlohu (Tan et al. 2016). Témachanismus, kterým kolonizace Candida spp. podporuje bakteriálnípneumonii, by tedy mohl být nezávislý na bakteriálních druzích.

Pneumonie získaná na jednotkách intenzivní péče (ICUAP) jenejčastější infekcí u kriticky nemocných pacientů, která má na svědomí prodlouženou mechanickou ventilaci a délku pobytu, špatné výsledky a nadměrné náklady.

Existují důkazy o interakcích mezi Candida spp. a P.aeruginosa, přičemž kolonizace plísněmi pravděpodobně zvyšuje riziko infekce P.aeruginosa. Některé klinické zprávy ukazují možnou souvislost mezi přítomností Candida spp. v respiračních sekretech a zvýšeným rizikem P. aeruginosa ventilátorové pneumonie (VAP), delší mechanickou ventilací, prodlouženým pobytem a horšími výsledky.

V souboru imunokompetentníchmechanicky ventilovaných pacientů Azoulay et al (2006) zjistili, že izolace Candida spp. v tracheobronchiálním stromu je nezávislým rizikovým faktorem pro vznik pneumonie způsobené P. aeruginosa. Kolonizace Candida spp. nebyla spojena s vyšší úmrtností, ale kolonizovaní pacienti vykazovali významně delší dobu na ventilaci a delší pobyt na JIP a v nemocnici ve srovnání s pacienty bez izolace Candida spp. z dýchacích cest.

Kandida spp. byla identifikována jako rizikový faktor pro multirezistentní bakterie. Hamet et al. (2012)provedli prospektivní observační studii s cílem prozkoumat význam kolonizace dýchacích cest Candida spp. u pacientů s podezřením na VAP a potenciální souvislost s izolací multirezistentních(MDR) bakterií. Padesát šest procent pacientů s podezřením na VAP mělo kolonizaci dýchacích cest Candidaspp. Kolonizace dýchacích cest Candida spp. byla nezávislým rizikovým faktorem pro izolaci MDR bakterií bez významných rozdílů v etiologických patogenech. Kolonizovaní pacienti byli co do závažnosti VAP srovnatelní s nekolonizovanými pacienty; v této studii však byla úmrtnost vyšší u pacientů s plísňovou kolonizací dýchacích cest než u pacientů bez ní (Hamet et al. 2012).

V retrospektivní analýze kanadské studie VAP zjistili Delisle et al. (2008) izolaci Candida spp. ve vzorcích dýchacích cest u 17,8 % všech pacientů. Kolonizovaní pacientivykazovali delší pobyt v nemocnici než nekolonizovaní pacienti a významnézvýšení nemocniční úmrtnosti. V této populaci byla přítomnost Candida spp. nezávisle spojena s nemocniční mortalitou. Podávání antibiotik, komorbidity a závažnější onemocnění jsou pravděpodobné faktoryasociované s izolací Candida spp. (Delisle et al. 2008; Terraneo etal. 2016).

V roce 2015 jsme provedli aprospektivní neintervenční studii na lékařské a chirurgické JIP atetické nemocnice. Cílem této studie bylo porovnatcharakteristiky, mikrobiologii, zánětlivou odpověď a výsledky pacientůdiagnostikovaných s ICUAP (mechanicky ventilovaných nebo ne), s přítomností a bez přítomnosti Candidaspp. ve vzorcích z dolních dýchacích cest, a posouditcharakteristiky a výsledky spojené s antimykotickou léčbou. Studii jsme provedli s ohledem na rozpor mezi nejistým klinickým významem izolace Candida spp. ve výtěrech z dýchacích cest a její souvislostí s nepříznivými klinickými výsledky u pacientů s VAP.

Pacienti s kolonizací Candida spp. vykazovali vyšší skóre závažnosti než pacienti bez plísňové kolonizace dýchacích cest, ale podobný průběh zánětu. Klinické výsledky byly mezi kolonizovanými a nekolonizovanými pacienty podobné, včetně 28denní a 90denní úmrtnosti, s výjimkou zvýšeného rizika intubace u pacientů s kolonizací Candida sp. (Terraneo et al. 2016).

Vzhledem k tomu, že se jedná o pacienty s kolonizací Candida sp: Infekce u imunosuprimovaných a imunokompromitovaných pacientů

Antimykotická léčba

Přestože je Candida spp. často izolována ze vzorků z dýchacích cest, antimykotická léčba se běžně nedoporučuje, protože pneumonie způsobená tímto druhem houby je výjimečná u pacientů bez nutropenie (Garnacho-Montero et al. 2013). nevhodné použití antimykotické léčby by mohlo být spojeno s vyšší mírou houbové rezistence a úmrtnosti u pacientů na jednotkách intenzivní péče; proto by se izolace Candidaspp. pouze z respiračních sekretů neměla urychleně léčit(Cuenca-Estrella 2012; Rello et al. 1998). Přesto je antimykotická léčbačasto předepisována u imunokompetentních mechanicky ventilovaných pacientůs izolací Candida spp. ze vzorků dýchacích cest (Azoulayet al. 2004; van der Geest et al. 2014). Účinek antimykotické léčby u pacientů s kolonizací dýchacích cest Candida spp. byl rozsáhle studován s rozporuplnými výsledky.

Retrospektivní studie případů a kontrol provedená Nseirem et al. (2007) ukázala, že předepsání a délka antimykotické léčby byly spojeny se sníženým rizikem rozvoje VAP nebo tracheobronchiální izolace P.aeruginosa u mechanicky ventilovaných pacientů kolonizovaných Candida spp.

Wood et al. (2006) provedli retrospektivní studii u pacientů na traumatologické JIP. Candida spp. byla izolovánaz 8 % diagnostických bronchoalveolárních laváží (BAL). Většina izolacíbyla považována za kolonizaci a nebyla předepsána žádná specifická terapie. U žádného pacienta se po izolaciCandida spp. nevyvinula kandidémie nebo závažná plísňová infekce, a to i přes absenci antimykotické terapie. Kromě toho nebyly Candidaspp. izolovány v následných kontrolních BAL. U pacientů s vysokou hladinou Candida spp. v BAL nebyla pozorována významně vyšší úmrtnost, a to i přes absenci terapie (Wood et al. 2006).

V roce 2014 provedli van der Geest et al.(2014) retrospektivní analýzu neautropenických mechanicky ventilovaných pacientů s pozitivními kulturami Candida spp. z dýchacího traktu léčených nebo neléčených inhalačníterapií amfotericinem-B deoxychlorátem v rámci selektivní dekontaminace trávicího traktu. Léčení pacienti nedekolonizovali rychleji ve srovnání s neléčenými pacienty. doba trvání mechanické ventilace byla léčbou prodloužena nezávisle na přítomnosti Candida spp. a naznačuje přímou toxicitu léčiva v plicích. V této studii nebyly pozorovány žádné rozdíly v rozvoji VAP nebo celkové mortalitě (van der Geest et al. 2014).

V roce 2014 Albert et al. provedli dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou, multicentrickou, pilotní randomizovanou klinickou studii s cílem zhodnotit zánětlivé profily a klinické výsledky pacientů s podezřením na VAP a přítomností Candida spp. léčených nebo neléčených antimykotiky. Izolace Candida spp. byla spojena s přetrvávajícím zánětem a imunosupresí, ale markery zánětu a všechny klinické výsledky měly podobné výsledky mezi pacienty léčenými a neléčenými antimykotickou terapií, a to jak na začátku, tak v průběhu léčby (Albert et al. 2014).

V naší studii jsme pozorovali častější předepisování antimykotické terapie u pacientů s průkazem Candidaspp. ve vzorcích dýchacích cest nebo u pacientů s více komorbiditami nebo závažnějším onemocněním. V naší skupině pacientů však antimykotickáterapie nebyla spojena s rozdílnými výsledky u pacientů s Candidaspp. ve vzorcích z dýchacích cest (Terraneo et al. 2016).

Závěr

Přes častou izolaciCandida spp. z respiračních vzorků pacientů na jednotkách intenzivní péče je rozvoj skutečné kandidové pneumonie při zohlednění imunokompetentních subjektů velmi nepravděpodobný. přítomnost Candida spp. v patologických vzorcích by však neměla být klinicky ignorována, protože by pravděpodobně mohla souviset s vážnějším onemocněním. Nevyřešená zůstává otázka skutečné kauzality mezi Candida spp. a horšími výsledky, protože Candida spp. by mohla být pouze markerem závažnosti. K dnešnímu dni nejsou dostupné důkazy dostatečné pro podporu rutinní antimykotické léčby u těchto pacientů. Kromě toho jsou zapotřebí dalšístudie, abychom pochopili skutečný vliv Candida spp. na rozvoj respiračních infekcí a výsledky léčby pacientů a následně i možnou ochrannou roli podávání antimykotik.

Poděkování

.