Bookshelf

Interventions

Organizace a sdružení včetně Světové zdravotnické organizace, Mezinárodní konfederace porodních asistentek, Mezinárodní federace gynekologů a porodníků, American College of Obstetricians and Gynecologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists a California Maternity Quality Care Collaborative vydaly pokyny pro prevenci a léčbu PPH.14, 19, 21-25 Počáteční management zahrnuje identifikaci PPH, určení příčiny a provedení vhodných intervencí na základě etiologie. K dispozici je řada lékařských, procedurálních a chirurgických intervencí (viz tabulka 1).

Tabulka 1

Stručný popis intervencí používaných při léčbě PPH.

Intervence k léčbě PPH obecně postupují od méně invazivních k více invazivním a zahrnují kompresní techniky, léky, postupy a operace. Léčba PPH může zahrnovat také doplňkové terapie, jako je náhrada krve a tekutin a/nebo protišokový oděv,26, 27 k léčbě krevních ztrát a dalších následků, které jsou důsledkem PPH. Jako léčba „první volby“ se obvykle používají konzervativní techniky léčby, jako jsou uterotonické léky, které způsobují kontrakce dělohy, zevní masáž dělohy a bimanuální komprese.28 Tyto kompresní techniky podporují děložní kontrakce, které působí proti atonii a pomáhají při vypuzování zadržené placenty nebo sraženin. Další kompresní technikou, která se používá při těžké PPH, je aortální komprese.29, 30

Léky nejčastěji používané při léčbě PPH jsou uterotonika. Mezi tyto léky patří oxytocin (Pitocin®), misoprostol (Cytotec®), methylergonovine maleate (Methergine®,), carboprost tromethamine (Hemabate®) a dinoproston (Prostin E2®).14, 19, 21, 22, 31 Všechny tyto léky jsou dostupné ve Spojených státech. Pouze oxytocin, methylergonovine maleate a carboprost tromethamine jsou schváleny americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) speciálně pro léčbu PPH; použití těchto ostatních léků je off label. Obvykle se oxytocin používá jako počáteční lék pro léčbu PPH a poté se podávají další uterotonika, pokud oxytocin krvácení nezastaví. Nedávná americká studie zjistila velké rozdíly v použití těchto dalších uterotonik, které nelze přičítat charakteristikám pacientky nebo nemocnice.32 V případech závažných krevních ztrát při PPH se používá hemostatický rekombinantní aktivovaný faktor VIIa (NovoSeven®) a antifibrinolytikum kyselina tranexamová (Cyklokapron®).33

Procedury používané při léčbě PPH zahrnují manuální odstranění placenty, manuální odstranění sraženin, děložní balónkovou tamponádu a embolizaci děložní tepny.14, 19, 21, 22 Oprava lacerace je indikována, pokud je PPH důsledkem traumatu genitálního traktu. Chirurgické možnosti v případě, že jiná opatření nevedou ke kontrole krvácení, zahrnují kyretáž, podvázání děložních a jiných pánevních tepen, kompresivní stehy dělohy a hysterektomii.14, 19, 21, 22 Invazivnější postupy (např. chirurgický zákrok) mohou být provedeny i v případě, že se krvácení nepodaří zastavit, děložní balónková tamponáda a embolizace děložních tepen) a chirurgické techniky se obvykle používají poté, co konzervativní léčba „první linie“ (např. uterotonika, masáž dělohy, bimanuální komprese, manuální odstranění placenty a sraženiny a oprava lacerace) selhala při kontrole krvácení, a lze je považovat za intervence „druhé linie“.28 Postupy a operace mohou zvýšit riziko infekce a dalších komplikací a mohou vyloučit nebo nepříznivě ovlivnit budoucí plodnost a těhotenství.

Po zvládnutí PPH se následný management liší a může zahrnovat laboratorní vyšetření (např. hemoglobinu a hematokritu), substituční léčbu železem a další intervence k posouzení a léčbě následků PPH. Bezprostřední období po porodu je jedinečný fyziologický stav s relativní expanzí intravaskulárního objemu se snížením kardiovaskulárních nároků ve srovnání s těhotenstvím. Fyziologickou anémii těhotenství může zhoršit akutní anémie z krevních ztrát při PPH. Tyto fyziologické skutečnosti mohou umožnit, aby ženy s nízkým hematokritem byly asymptomatické. Intervence při akutní anémii z krevních ztrát zahrnují transfuzi červených krvinek a suplementaci železa. K léčbě anémie po stabilizaci PPH se používají také látky stimulující erytropoetin (Aranesp®, Epogen®, Procrit®), které však nejsou pro toto použití schváleny FDA.19

Na systémové úrovni se na PPH zaměřují iniciativy zaměřené na bezpečnost perinatální péče, které se snaží zlepšit výsledky pacientů začleněním různých strategií, jako jsou praktické pokyny nebo protokoly, simulační cvičení a školení týmové práce.34-38 Tyto intervence na systémové úrovni mohou ovlivnit zvládání PPH.

Uvádí se řada výsledků souvisejících se zvládáním PPH.39-44 Samotná ztráta krve se měří, i když často nepřesně, jak již bylo uvedeno dříve. Jako ukazatele množství krevních ztrát se někdy používají transfuze a anémie. Jako ukazatele mateřské morbidity se používají výsledky přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP) a prodloužené hospitalizace. Těžké krvácení může vést k hysterektomii a smrti.

PPH se může vyskytnout v jakémkoli porodním prostředí: v nemocnici, porodním centru nebo doma. V prostředí domácích porodů a porodních domů může závažná nebo rekurentní PPH vyžadovat převoz k hospitalizaci. Při zvažování prostředí je důležité si uvědomit, že léčba PPH se výrazně liší podle dostupných zdrojů. Všechny nemocnice v USA nemají okamžitý přístup ke všem intervencím pro PPH a zdá se, že objem nemocnic ovlivňuje mateřskou morbiditu a mortalitu na PPH.45 Navíc mnoho studií provedených v zemích s nízkými zdroji má omezenou nebo žádnou použitelnost pro země s vyššími zdroji, jako jsou Spojené státy.

.