Clinical presentation

Symptomy a příznaky kolorektálního karcinomu jsou obecně nespecifické. Většina pacientů s kolorektálním karcinomem je bohužel diagnostikována na základě příznaků nebo symptomů. Nejčastějším prezentačním příznakem karcinomu tlustého střeva je neurčitá bolest břicha. V oblasti konečníku si pacienti nejčastěji stěžují na krev ve stolici. Každý pacient, u kterého se objeví krev ve stolici nebo krvácení z konečníku, by měl být vyšetřen. Krvácení z konečníku by nemělo být přisuzováno hemoroidům, pokud nebylo provedeno kompletní vyšetření.

Bolest břicha u kolorektálního karcinomu je nespecifická. Může mít kolikovitý charakter, pokud léze způsobuje částečnou obstrukci. V opačném případě může jít jen o stálou lokalizovanou nebo generalizovanou bolest. V prvním případě je třeba uvažovat o lokalizované perforaci, zatímco v druhém o peritonitidě spojené s perforací. Tenesmus neboli pocit nutkání ke stolici bez stolice, bolest při defekaci nebo ischias mohou být příznaky rakoviny konečníku. Sciatica je zlověstným příznakem, který značí lokálně pokročilý karcinom rekta s významným nervovým postižením nádorem.

Většinou se pravostranné nádory projevují menší symptomatologií než levostranné nebo rektální nádory. Nejenže má pravé tlusté střevo větší průměr než levé, ale také obsah pravého tlustého střeva je tekutý na rozdíl od polotuhého nebo pevného v levé části. Proto mohou pravostranné nádory tlustého střeva dosáhnout větších rozměrů než levostranné nádory, aniž by vyvolávaly příznaky. U pacientů s pravostrannými nádory se nejčastěji vyskytuje anémie. U pacientů s levostranným nádorem nebo nádorem konečníku se nejčastěji vyskytují změny střevních návyků nebo krev ve stolici. Mezi další příznaky kolorektálního karcinomu patří nevolnost, zvracení, nadýmání, průjem, tenesmy, zácpa a úbytek hmotnosti.

Částečná nebo úplná střevní neprůchodnost, stejně jako perforace, ať už lokalizovaná nebo volná do břicha, nejsou neobvyklými projevy kolorektálního karcinomu. Obě tyto situace s sebou nesou horší prognózu.249,250 Dalším nezřídka se vyskytujícím projevem kolorektálního karcinomu může být adherence k sousedním orgánům nebo tvorba píštělí. K nádoru může adherovat jakýkoli nitrobřišní orgán. Protože klinicky nelze určit, zda jsou adheze zánětlivé nebo maligní povahy, musí být provedena en bloc resekce. Provedení menší než en bloc resekce zvyšuje míru recidivy a snižuje přežití.251

Přibližně u 25 % pacientů s kolorektálním karcinomem se vyskytuje metastatické onemocnění. U těchto pacientů závisí symptomatologie nejen na primárním ložisku, ale také na metastázách. Jaterní a plicní metastázy obvykle nevyvolávají žádné příznaky. Objemné jaterní metastázy však mohou způsobovat bolesti v pravém horním kvadrantu. Ascites může být přítomen sekundárně v důsledku karcinomatózy nebo jaterních metastáz. U žen může být příznakem ovariální nebo adnexální útvar. Horečka neznámého původu je neobvyklým projevem metastazujícího kolorektálního karcinomu. Dalším neobvyklým projevem kolorektálního karcinomu je sepse vyvolaná Streptococcus bovis.

Předoperační vyšetření

Po stanovení diagnózy kolorektálního karcinomu je nutné provést předoperační vyšetření, aby bylo možné posoudit nejlepší přístup k léčbě. Chirurgická resekce je postupem volby pro léčbu. Ne všichni pacienti však budou kandidáty na chirurgickou resekci. Někteří pacienti budou mít komorbidity, které vylučují bezpečnou chirurgickou resekci. Jiní budou mít asymptomatické primární nádory s neresekabilním metastatickým onemocněním. Tito pacienti mohou být léčeni selektivně pomocí neoperační léčby.252 U pacientů s nadměrnými komorbiditami by měla být cílem paliativní léčba symptomů. U obturujících nádorů je možné použít endoskopické stenty nebo laserovou terapii. U pacientů s krvácejícími nádory může pomoci fulgurace, laserová terapie a někdy i radioterapie.

U každého pacienta, který se dostaví s kolorektálním adenokarcinomem, by měla být provedena kompletní anamnéza včetně podrobné rodinné anamnézy a fyzikálního vyšetření. To umožní lékaři posoudit rizikové faktory, komorbidity a rozsah onemocnění. Vyšetření kolorektálního karcinomu zahrnuje kompletní krevní obraz (CBC), elektrolyty a jaterní enzymy, CEA, vyšetření moči, koagulační profil, elektrokardiogram, RTG hrudníku a počítačovou tomografii (CT) břicha a pánve. CBC pomůže posoudit anémii a počet krevních destiček. Zřídka budou pacienti leukopeničtí. Elektrolyty a jaterní enzymy pomohou posoudit případnou nerovnováhu elektrolytů a také jaterní dysfunkci a dysfunkci ledvin. O CEA bylo pojednáno dříve v této kapitole. RTG hrudníku může odhalit netušené plicní metastázy nebo plicní onemocnění. CT břicha a pánve pomůže identifikovat netušené metastázy a navíc pomůže při hodnocení lokálního rozsahu nádoru, zejména v pánvi. V případě karcinomu rekta by měl být proveden transrektální ultrazvuk i rigidní proktoskopie. První z nich je užitečné pro určení klinického stadia nádoru před léčbou, druhé je užitečné pro posouzení vzdálenosti od análního okraje. Oba tyto faktory jsou při léčbě adenokarcinomu rekta nesmírně důležité. Tlusté střevo by mělo být vyšetřeno na přítomnost synchronních nádorů, a to nejen karcinomu, ale i adenomů, nejlépe kolonoskopií. Pokud není možné provést kolonoskopii před operací z důvodu obstrukce, měla by být v době operace provedena pečlivá palpace tlustého střeva a následně kolonoskopie 3 až 6 měsíců po zotavení.

Management karcinomu v polypu

Není neobvyklé, že se lékař setká s pacientem, který má invazivní karcinom v adenomu. Léčba u těchto pacientů musí být individuální. Příznivé histopatologické charakteristiky jsou volné okraje resekátu, dobře nebo středně dobře diferencovaný adenokarcinom a žádná lymfatická nebo cévní invaze. Endoskopista si navíc musí být jistý, že léze byla kompletně odstraněna. Pokud jsou tyto charakteristiky splněny a polyp je omezen na submukózu, je výskyt metastáz v lymfatických uzlinách nižší než 5 %, nikoli však nulový.253 Existují pacienti, kteří nechtějí podstoupit riziko metastáz v lymfatických uzlinách, a proto zvolí chirurgickou resekci. Je důležité vyvážit chirurgická rizika s přínosy zákroku a jasně je s pacientem prodiskutovat. U pacientů, kteří se rozhodnou pro endoskopické sledování, by měla být 3 měsíce po endoskopické polypektomii provedena kolonoskopie ke zhodnocení oblasti excize. Pokud je kolonoskopie normální, pak se kolonoskopické sledování opakuje za 1 rok, a pokud je normální, za 3 roky. Polypy, u nichž karcinom zasahuje do muscularis propria, by neměly být ošetřeny endoskopickou excizí, pokud není chirurgická resekce kontraindikována. Výskyt metastáz v lymfatických uzlinách u lézí T2 dosahuje až 20 %

.