Tissue Preparation

Biopsie by měla být provedena u specifických zánětlivých, infekčních nebo nádorových stavů. Je to nejcitlivější technika pro diagnostiku onychomykózy a je užitečná zejména u pigmentových lézí nehtů. Existuje obava z provádění biopsie nehtu kvůli strachu z bolesti a zjizvení. Kromě prchavé bolesti při injekci anestetika by měl být zákrok bezbolestný a biopsie jiného místa než proximální matrix nehtu má minimální riziko jizvení. Je třeba dosáhnout křehké rovnováhy mezi získáním dostatečného množství tkáně pro stanovení přesné diagnózy a zabráněním zbytečnému traumatu.

Před zákrokem by měl lékař stanovit očekávání pacienta a získat jeho souhlas. Mezi potenciální rizika zákroku patří krvácení, infekce, trvalá dystrofie nehtu, možnost, že biopsie nepřinese diagnózu, pooperační bolest a dočasný funkční handicap číslice. Přísně sterilní technika je nezbytná, aby se předešlo osteomyelitidě, protože většina biopsií se odebírá až na periost základní falangy . Pacient by měl dostat instrukce, aby po dobu 48 hodin po operaci zvedal číslici, aby se zabránilo otoku, který může vytvořit turniket z obvazu ohrožující digitální perfuzi.

Dvě nejběžnější techniky anestezie nehtů se skládají z proximálního digitálního bloku a distálního digitálního (křídelního nebo paronychiálního) bloku. Nervy, které zásobují nehet, procházejí podél laterálních aspektů prstu. Proximální digitální blok využívá této nervové anatomie tím, že do laterálních aspektů báze prstu vstříkne lokální anestetikum, které vytvoří polní blok a k plné účinnosti potřebuje 10 až 15 minut. Lze nasadit škrtidlo, aby se snížilo množství krve v operačním poli a zabránilo se cirkulační ztrátě anestetika. Mezi běžné nástroje používané k zaškrcení patří gáza, Penroseův drén, foleyův katétr a chirurgické rukavice. Škrtidlo by nemělo zůstat na místě déle než 15 minut. Při distálním digitálním bloku se místo vpichu nachází přibližně 1 cm proximálně a laterálně od úhlu PNF a LNF; tím vzniká lokalizovaný blok, vyžaduje méně anestetika a má rychlejší účinek. Preferovaným anestetikem je ropivakain 1 % vzhledem k jeho dlouhému trvání, ačkoli jakákoli lokální anestetika jsou vhodnou volbou.

Důkladné zvážení místa biopsie je nutné k získání vzorku, kde budou histopatologické změny nejlépe zastoupeny. Je nezbytné připomenout, že změny nehtové ploténky jsou často projevem léze v nehtové matrix. Například v případě podélné melanonychie je melanin v nehtové ploténce uložen matrixovými melanocyty, proto by měla být do biopsie zahrnuta i matrix. Mezi techniky biopsie nehtu patří eliptická excize, punkční biopsie, shave biopsie a podélná biopsie. Při výběru metody biopsie se řídíme anatomickým místem.

Biopsie nehtové ploténky

Biopsie nehtové ploténky se provádí nejsnáze a má nejnižší riziko jizvení. Pokud je nutné oddělení nehtového lůžka a nehtové ploténky nebo je nutná punkční biopsie proximální nehtové ploténky, například u proximální subunguální onychomykózy, je nutná anestezie. V opačném případě lze provést biopsii nehtové ploténky z volného okraje, jak se běžně používá u distálně-laterální subunguální onychomykózy. Alternativní metoda pro diagnostiku distálně-laterální subunguální a povrchové onychomykózy nevyžaduje odstranění nehtové ploténky. Tato modifikovaná biopsie nehtové ploténky zahrnuje prosté seškrábnutí subunguálních nebo povrchových zbytků, které se použijí pro přímé mikroskopické vyšetření hydroxidem draselným a odešlou se na kultivaci plísní. Biopsie nehtové ploténky může být také užitečná při psoriáze, dně a pro rozlišení melaninu a krevních ložisek. Pomocí spektrometrie, chromatografie a různých dalších analytických technik lze odřezky nehtů použít k detekci metamfetaminu, kokainu, opioidů, tetrahydrokanabinolu a mnoha dalších složek.

Biopsie nehtové ploténky

Na rozdíl od biopsie nehtové ploténky je biopsie nehtové ploténky nejobtížněji proveditelná a nese s sebou nejvyšší riziko trvalé dystrofie nehtů, protože je původem nehtové ploténky. Proximální matrix produkuje 81 % buněk nehtové ploténky, proto by se biopsie měla pokud možno omezit na distální matrix, aby se snížil potenciál jizvení. Následující klinické nálezy naznačují patologii nehtové matrix a mohou být důvodem k biopsii nehtové matrix: melanonychie, erytronychie, leukonychie, nádory nehtové matrix, onychorexe a nehtová jamka. Biopsii nehtové matrix lze získat jako punkční biopsii, shave biopsii nebo příčnou eliptickou excizi. K odhalení podkladové matrix může být nutné PNF stáhnout nebo odrazit, což je možné pomocí kožních háčků nebo laterálních uvolňovacích řezů v úhlu PNF a LNF. Avulze nehtové ploténky může, ale nemusí být použita v závislosti na preferencích chirurga a klinickém posouzení. Někteří kliničtí lékaři dávají přednost nahrazení avulované nehtové ploténky po zákroku. Existuje technika dvojitého úderu, při níž nedochází k retrakci PNF. Místo toho se přes PNF, nehtovou ploténku a nehtovou matrix v předpokládané úrovni proximální nehtové matrix protlačí 2mm punkční biopsie. Biopsie lézí širších než 3 mm mají vyšší riziko zanechání trvalé dystrofie a bylo navrženo takové léze oholit.

Biopsie nehtového lůžka

Biopsie nehtového lůžka je nezbytná u dyschromie, onycholýzy, nádorových výrůstků, atypicky vypadajících subunguálních bradavic a k odlišení psoriázy od onychomykózy. V úvahu přichází podélná eliptická excize nebo punkční biopsie. Při eliptické excizi je nutná avulze nehtové ploténky, zatímco při punkční biopsii nikoli. Avulze by se měla provádět pouze u patologií izolovaných v dermis, protože odstranění ploténky posunuje část pevně připojeného epitelu nehtového lůžka a ohrožuje jeho histologickou architekturu. Kdykoli je to možné, dává se přednost částečné avulzi před úplnou avulzí nehtu. Při punkční biopsii bez avulze nehtové ploténky lze nehtovou ploténku změkčit několikaminutovým namočením do teplé vody. Biopsie nehtového lůžka může způsobit onycholýzu, ale obvykle se zhojí bez trvalé dystrofie.

Biopsie nehtové řasy

Biopsie nehtové řasy je užitečná při paronychii a nádorech nehtové řasy. Pokud je přítomno Hutchinsonovo znamení, což je rozšíření pigmentu do nehtové řasy při podélné melanonychii, biopsie nehtové řasy není dostačující, protože její histopatologický nález může být zavádějící. Abyste ochránili podkladové nehtové lůžko nebo matrix, umístěte pod nehtovou řasu špachtli nebo nehtový elevátor. Bioptické techniky mohou být shave, punch nebo excizní. Nehtové záhyby se dobře hojí sekundárním záměrem.

Další technikou biopsie je podélná biopsie, která zahrnuje všechny součásti nehtového aparátu. Řezy pronikají do periostu přímým mediálním řezem a zahnutým laterálním řezem. Tato metoda biopsie poskytuje patologovi nejvíce informací. Lze ji použít u velkých lézí v laterální třetině nehtu, ale jinak se rutinně neprovádí kvůli vysokému riziku jizvení. Doporučuje se zvolit výchozí bod ve vzdálenosti 75 % vzdálenosti od kutikuly k DIP kloubu, aby bylo zajištěno zahrnutí matricových rohů (proximálních rohů matrice.)

Dermatopatologovi by měly být poskytnuty podrobné informace včetně relevantní anamnézy pacienta, diferenciální diagnózy a přesné lokalizace vzorku. Sdělení orientace vzorku je zásadní pro optimalizaci histopatologického hodnocení, protože, jak bylo uvedeno výše, histologické znaky se značně liší v závislosti na oblasti nehtové jednotky. Sdělení orientace může usnadnit inkoust, steh nebo doprovodný diagram.

Zpracování biopsie nehtu je náročnější než standardní kožní biopsie. Vzorek se nejprve fixuje v 10% roztoku formalínu po dobu závislou na tloušťce tkáně. Vzhledem k tuhé povaze nehtové ploténky je třeba provést změkčovací krok, aby se omezilo třepení, které může zhoršit kvalitu preparátů a ohrozit diagnostický potenciál. K dispozici je mnoho změkčovacích prostředků, včetně kombinace ethanolu, methanolu, acetonu, glycerinu, 4-hexylresorcinolu, 10 až 30 % hydroxidu draselného, 10 % thioglykolátu draselného, polyoxyetylenesorbitan monopalmitátu, 5 % kyseliny trichloroctové, 4 % fenolu, 10 % formalinu, změkčovadla chitinu, 4 až 10 % hydroxidu sodného a vody. Bylo dokonce prokázáno, že některé běžné domácí prostředky jsou účinnými změkčovadly. Odvápňovací prostředky, jako je kyselina dusičná, se používaly, ale již se nedoporučují, protože mohou změnit morfologii a narušit molekulární analýzu. Děti mají obvykle tenčí nehtové ploténky, proto se u dětské populace změkčování často nevyžaduje. Alternativně bylo navrženo vložení vzorku nehtu do plastu, což je postup, který eliminuje potřebu kroku změkčování. Potenciální nevýhodou této techniky je, že vyžaduje specializované vybavení a její provedení trvá více než dva týdny. Po změkčení se vzorek vloží, přičemž nejběžnějším médiem je parafín. Vzorky se poté podélně rozříznou, upevní na sklíčka, rutinně obarví hematoxylinem a eosinem a vyhodnotí pomocí světelné mikroskopie.