PŘÍPAD

Matka 13leté dívky přivedla svou dceru do naší ambulance rodinného lékařství na kontrolu poté, co byla před 3 dny vyšetřena na pohotovosti. Dívka se dostavila na ED s jednodenní anamnézou bolestí zad, hrudníku a pochvy. Byla u ní diagnostikována infekce močových cest a empiricky léčena fenazopyridinem a cefalexinem do doby, než bude provedena kultivace moči.

Při kontrolní návštěvě si pacientka stěžovala na zhoršující se vaginální bolesti a zvýšený vaginální výtok, ale uváděla ústup bolesti zad a hrudníku. Dále uvedla, že před týdnem měla horečku, která dosáhla 104 °C, a bolesti v krku. Popřela frekvenci močení/urgenci, sexuální aktivitu nebo sexuální zneužívání. Výsledek kultivace moči provedené na ED byl <10 000 kol/ml (normální urogenitální flóra).

Genitourinární (GU) vyšetření odhalilo erytematózní skvrny s malým množstvím krust na vnitřních stydkých pyskách oboustranně. Stydké pysky byly rovněž oteklé a difuzně citlivé na pohmat. Pacientka měla bílý/šedý výtok, ale žádné puchýřky ani papuly. Lékař nebyl schopen umístit spekulum kvůli bolesti.

Diferenciální diagnóza v té době zahrnovala kandidovou vaginitidu a celulitidu. Protože kůže pacientky nebyla erytematózní a měla vaginální výtok, byla léčena pro předpokládanou závažnou kandidovou vaginitidu flukonazolem a klotrimazolem 1% krémem. (Antibiotika byla vysazena, protože pacientka hlásila zhoršení příznaků poté, co jí byla předepsána na ED). Pacientka byla poučena, že se má vrátit na ED, pokud se u ní objeví známky a příznaky, jako je zhoršující se vaginální bolest nebo výtok, horečka nebo zimnice. Byla provedena opakovaná kultivace moči, jejíž výsledky byly normální.

Zhoršující se příznaky. O šest dní později se pacientka vrátila na ED s váháním při močení a přetrvávající dysurií; byla přijata ke kontrole bolesti. Stěžovala si také na zhoršující se otok labií a zvýšený vaginální výtok, přestože dodržovala režim flukonazolu a klotrimazolového krému, který byl při přijetí na ED vysazen. Nadále popírala, že by byla sexuálně aktivní nebo zneužívaná.

GU vyšetření ukázalo 1 cm mělký vřed na pravém labiu a velké množství zapáchajícího bílého výtoku. Pacientku vyšetřil porodník a ošetřující lékař; jejich diferenciální diagnóza v tomto okamžiku zahrnovala virus herpes simplex (HSV), virus Epsteina-Barrové (EBV), kapavku/chlamydie a úraz. Pacientce byl podán lokální lidokain k tlumení bolesti a zahájena léčba aciklovirem na předpokládaný HSV, přičemž se čekalo na výsledky testu na HSV. V této době bylo také nařízeno ultrazvukové vyšetření pánve a laboratorní vyšetření.

DIAGNÓZA

Ultrazvukové vyšetření pánve ukázalo, že děloha má normální velikost a že se v ní nenachází žádná hrubá hmota ani významná pánevní tekutina. Pravý vaječník pacientky měřil 2,8 × 1,6 cm; levý vaječník nebyl vidět.

Laboratorní vyšetření pacientky zahrnovalo nepozoruhodný komplexní metabolický panel. Kompletní krevní obraz byl v mezích normy, s výjimkou hladiny monocytů pacientky, která byla 12,9 % (referenční rozmezí: 0-12 %). Pacientka měla negativní test na lidský choriový gonadotropin v moči a byla negativní na HSV, chlamydie, kapavku a trichomoniázu. Rychlý plazmatický reaginový test a testy na protilátky proti viru lidského imunodeficitu (1+2) byly nereaktivní. Mokrý preparát byl negativní. Mononukleární spot test (monospot) byl však pozitivní.

Výsledky monospot testu se vrátily až za několik dní. V době, kdy výsledky dorazily, byla pacientka převezena do místní dětské nemocnice k posouzení na jejich dětské urologické oddělení, protože trpěla váháním při močení a vyžadovala katetrizaci. Byla stanovena diagnóza infekční mononukleózy projevující se genitálním vředem. Kultivace EBV nebyla nikdy získána, ale vzhledem ke klinickým příznakům a laboratorním výsledkům se zdála být pravděpodobnou příčinou infekční mononukleózy pacientky.

DISKUZE

Přibližně 95 % dospělých na celém světě je infikováno EBV.1 Přestože infekce často probíhá asymptomaticky, u některých pacientů se vyvine infekční mononukleóza.1 EBV je nejčastější příčinou infekční mononukleózy, která postihuje především dospívající a mladé dospělé (zejména vysokoškoláky). Nejméně u 25 % dospívajících a mladých dospělých, kteří se nakazí virem EBV, se vyvine infekční mononukleóza.2

Typické příznaky infekční mononukleózy zahrnují extrémní únavu, horečku, bolesti v krku a bolesti hlavy a těla.2 V tomto případě měla pacientka týden před příchodem na naši kliniku horečku a bolesti v krku, ale na únavu si nestěžovala.

Souvislost mezi mononukleózou a genitálními vředy není dobře známa,3,4 a přesný způsob, jakým EBV způsobuje genitální vředy, není jasný.5 V jednom přehledu bylo zjištěno, že bylo zaznamenáno pouze 13 případů genitálních vředů u žen, které lze připsat infekci EBV.5 Pokud se ulcerace vyskytla, jednalo se ve většině případů o mladé ženy, které měly pouze mírné příznaky mononukleózy.3,6 Bylo zjištěno, že EBV se vyskytuje v děložním hrdle, což naznačuje přímou inokulaci.3,6

.