Dnes vyšel v časopise The Lancet Oncology článek napsaný PHE a Cancer Research UK o 30denní úmrtnosti po chemoterapii u pacientů s rakovinou prsu a nemalobuněčným karcinomem plic léčených v Anglii v roce 2014.
Příspěvek je doprovázen zprávou PHE, která obsahuje údaje na úrovni trustů.
Chemoterapie podávaná při léčbě pacientů s rakovinou je silný lék – používá se k zabíjení rakovinných buněk – a není možné se vyhnout určitému poškození jiných buněk a tkání v těle.
Při podávání léků na zabíjení rakovinných buněk tedy pacienti onemocní – někdy velmi onemocní – a někteří mohou zemřít. Správně vyvážit, které pacienty léčit agresivně a které ne, může být někdy těžké.
Lékař musí vzít v úvahu mnoho faktorů. Jak pokročilá je rakovina? Jaký je potenciální přínos léčby? Má pacient i jiná onemocnění? Jak je celkově fit a v dobré kondici? Pracuje dobře jeho srdce, plíce, játra, ledviny? Mají nadváhu? Je kuřák?“
To všechno jsou faktory, o kterých víme, že mohou ovlivnit, jak dobře bude někdo schopen snášet závažné vedlejší účinky, které tyto silné léky přinášejí.
Přijímání správných rozhodnutí
Naše Národní služba pro registraci a analýzu rakoviny má nyní dostatek dobrých údajů o všech pacientech s rakovinou léčených chemoterapií, takže se můžeme začít zabývat tím, jak dobře se nám daří správně přijímat tato obtížná rozhodnutí u všech pacientů, které léčíme.
Nejedná se o klinickou studii, která by měla vybrat určitou skupinu pacientů, kteří jsou obecně mladší a zdravější než celková skupina pacientů sledovaných NHS, ale o všechny pacienty léčené v Anglii s využitím rutinních údajů poskytovaných přímo nemocnicemi, které o ně pečují.
Pro tuto zprávu jsme se zaměřili na všechny ženy léčené chemoterapií pro rakovinu prsu a na všechny pacienty s rakovinou plic v Anglii v roce 2014. Kromě celkové 30denní úmrtnosti jsme se zaměřili také na faktory spojené s 30denní úmrtností pacientek s rakovinou prsu a pacientek s nejčastější formou rakoviny plic – nemalobuněčným karcinomem plic (který tvoří téměř 9 z 10 případů rakoviny plic).
Je důležité si uvědomit, že ne všechny pacientky s těmito nádory dostanou chemoterapii, některé podstoupí radioterapii nebo operaci nebo obojí. Naše studie zahrnuje pouze pacienty, kteří v roce 2014 podstoupili léčbu SACT (systémová protinádorová léčba).
Pacienty, kteří podstoupili chemoterapii, jsme pak rozdělili do dvou hlavních skupin. Na ty, kteří dostávají léky se záměrem zvýšit šanci na vyléčení (tzv. kurativní záměr), a na ostatní, u nichž jejich onemocnění pokročilo natolik, že je nelze vyléčit, ale chemoterapie zmírní jejich příznaky a zlepší zbývající kvalitu života (tzv. paliativní záměr). Několik případů, u kterých nám nebyl sdělen léčebný záměr, jsme museli vynechat.
Zůstalo nám tedy ke studiu 23 228 pacientů s karcinomem prsu a 9 634 pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic. V každé z těchto dvou skupin jsme se pak ptali, kolik pacientů zemřelo do jednoho měsíce (30 dnů) od zahájení jejich poslední farmakologické léčby.
Podíváme-li se na čísla
Při pohledu na čísla vidíme, že nejvíce lidí, kteří zemřeli do jednoho měsíce, bylo ve skupině s paliativní léčbou – 7,5 % (569/7 602) žen s rakovinou prsu a 10 % (720/7 673) lidí s nemalobuněčným karcinomem plic. Jedná se o pacienty, kteří nemohli být ze svého onemocnění vyléčeni, a 8-9 % z této skupiny zemřelo do jednoho měsíce od zahájení léčby.
Úmrtí se vyskytla také u těch pacientů, kterým byla podána léčba se záměrem pokusit se dosáhnout vyléčení. Těch bylo mnohem méně; 0,3 % (41/15 626) pacientů s rakovinou prsu a 2,7 % (53/1 961) pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic. Právě další kroky ve vyšetřování těchto pacientů činí tuto studii tak silnou a důležitou.
Žádný lékař si neklade za cíl úmyslně poškodit svého pacienta a všichni víme, že chemoterapie má svá rizika. Pacienti musí být před zahájením léčby pečlivě vybráni a posouzeni, aby bylo jisté, že vydrží vedlejší účinky, které budou mít tyto léky.
V některých případech je to těžké rozhodnutí – takové, které musí klinické týmy dělat každý den. Bylo by až příliš snadné dosáhnout vynikajících čísel časného přežití tím, že bychom se rozhodli neléčit žádné pacienty; ale pak by o ně přišla většina těch, kteří by mohli mít dlouhodobý prospěch. Stejně jako tak často jde o jemné posouzení přínosů a rizik u každého pacienta.
Je důležité zdůraznit, že ačkoli existují jasná rizika, která s sebou nese chemoterapie, počet úmrtí v prvních 30 dnech je velmi malý a nic nenasvědčuje tomu, že by se nadměrně koncentrovala u jednoho nebo dvou poskytovatelů.
Většina pacientů, kterým je podáván lék, se necítí dobře, ale ve většině trustů nedošlo k žádnému úmrtí – k úmrtím však občas dochází.
V našich údajích mezi 15 626 pacienty s karcinomem prsu, kteří dostávají kurativní léčbu, došlo během 30 dnů k 41 úmrtím a mezi 1 961 pacienty s nemalobuněčným karcinomem plic, kteří dostávají kurativní léčbu, došlo během roku k 52 úmrtím. Tato úmrtí byla rozptýlena v 53 různých trustech, což je necelá polovina z celkového počtu trustů.
Národní onkologická registrační služba PHE shromažďuje údaje SACT o všech pacientech, kterým byla v Anglii podána chemoterapie, a tyto údaje jsou kompletní od poloviny roku 2014. Nyní jsme přesvědčeni, že kvalita údajů od tohoto období je dostatečně dobrá, aby bylo možné provést analýzu téměř všech trustů v Anglii.
Údaje SACT obsahují podrobnosti o podané medikaci a také o tom, jak je pacient zdatný (tzv. výkonnostní stav), jeho index tělesné hmotnosti, věk a řadu dalších informací, které lékaři zabývající se léčbou rakoviny považují za nejdůležitější ke shromažďování.
Údaje SACT pak propojujeme s dalšími relevantními klinickými údaji vedenými Národním onkologickým registrem. V této studii jsme například použili údaje z registru k tomu, abychom zjistili, v jak pokročilém nebo časném stadiu byla rakovina prsu pacientky, když byla diagnostikována.
Rizikově upravená úmrtnost
Pomocí těchto propojených bohatých údajů o každé léčené pacientce jsme byli schopni upravit počet úmrtí v souvislosti s chemoterapií pro každou nemocnici, přičemž jsme zohlednili všechny ostatní informace, které o pacientce víme. Tento „rizikově upravený“ počet úmrtí pak můžeme vypočítat, abychom zjistili, zda je úmrtí více nebo méně, než bychom očekávali na základě celkového obrazu.
Zjistili jsme, že v šesti centrech léčených s úmyslem vyléčit rakovinu prsu a v pěti centrech léčených s úmyslem vyléčit rakovinu plic byly výsledky upravené podle rizika mimo hranice, které bychom mohli očekávat. Celkově došlo k několika úmrtím – ale čísla u těchto organizací byla vyšší, než bychom očekávali.
O naše zjištění jsme se podělili s těmito nemocnicemi a požádali je, aby přezkoumaly svou praxi a údaje – a jejich připomínky jsme zveřejnili spolu s naší zprávou.
Z této práce vyplývají i další důležitá zjištění, která nám pomohou lépe léčit pacienty s chemoterapií. Vždy existuje riziko, že tento toxický lék pacienta poškodí nebo dokonce zabije, a my jsme schopni pomocí našich údajů pomoci určit, kteří pacienti by mohli být nejvíce ohroženi.
Možná není překvapením, že v případě kurativní léčby byla vyšší pravděpodobnost úmrtí u starších pacientů s pokročilejším onemocněním, kteří měli také horší výkonnostní stav.
Pacienti s vysokým indexem tělesné hmotnosti (BMI) na tom byli o něco lépe – možná proto, že pacientům s nadváhou jsou často podávány nižší relativní dávky chemoterapie, zatímco pacienti s nízkým BMI na tom byli hůře – možná proto, že jejich rakovina již způsobila úbytek hmotnosti, a tak byli méně schopni odolávat zátěži léčby.
Nejdůležitější bylo také zjištění, že pacienti nejčastěji umírali, když jim bylo podáno první kolo chemoterapie – proto jsme onkologům doporučili, aby si u této skupiny pacientů nejvíce všímali rizik.
Nové poznatky
Nakonec nám tato práce poskytuje nové poznatky o skutečné léčbě pacientů v NHS v Anglii ve srovnání s výsledky klinických studií.
Klinické studie jsou důležitým prvním testováním nové léčby – jsou však prováděny na relativně malém počtu pacientů a z nutnosti zahrnují spíše méně nemocné a mladší pacienty. V případě kurativně léčeného karcinomu prsu se naše údaje shodovaly s údaji ze studií, když jsme porovnávali pacienty podobného věku, ale starší pacienti v naší skupině (kteří nebyli zahrnuti do studií) si vedli hůře.
Počet úmrtí ze studií při léčbě nemalobuněčného karcinomu plic s kurativním záměrem se pohybuje kolem 0 %.8 %; my jsme v rámci celé NHS zjistili úmrtnost blížící se 3 %.
Tato zjištění založená na podrobných informacích od tisíců pacientů z celé Anglie nám pomohou lépe posoudit poměr přínosů a rizik spojených s vysoce nákladnými a potenciálně toxickými léky.
Jedná se o působivé první, podrobné a kritické využití údajů SACT v Národní službě pro registraci a analýzu rakoviny v rámci Public Health England.
Uznáváme, že pro zlepšení kvality a konzistence dat je třeba udělat ještě mnoho práce – ale zdroje, které máme k dispozici, nám umožní sledovat kvalitu chemoterapeutické léčby poskytované všem pacientům v rámci celé NHS téměř v reálném čase.
Tuto podrobnou studii bychom nemohli provést bez podpory a pomoci všech našich kolegů z celé NHS a Cancer Research UK. V konečném důsledku je však možná pouze díky údajům, které NHS rutinně shromažďuje v rámci péče o všechny pacienty s rakovinou.
V rámci našeho úsilí o zlepšení péče o pacienty budeme tyto údaje i nadále pečlivě využívat a otevřeně prezentovat naše zjištění.
Napsat komentář