Benigní paroxysmální polohové vertigo (benigní paroxysmální nystagmus)

Benigní paroxysmální polohové vertigo (benigní paroxysmální nystagmus)

I. Co by měl vědět každý lékař

Závratě jako primární potíže představují 3-4 % všech návštěv pohotovosti, což ve Spojených státech představuje více než 150 000 návštěv pohotovosti ročně. Téměř 20 % pacientů se závratí je přijato do nemocnice a u více než třetiny z nich jsou diagnostikovány periferní vestibulární poruchy. Ve skutečnosti je vestibulární onemocnění na prvním místě v seznamu konečných diagnóz zjištěných u pacientů na pohotovosti, kteří se dostaví se závratěmi. Naštěstí 90 % pacientů se závratěmi má přisouzenou diagnózu a v 75 % případů lze etiologii odhalit pouze na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření.

Klasicky se lékaři učili, že pacientův popis závratě, vertiga (pocitu točení nebo pohybu), pre-synkopy, točení hlavy, nestability je diagnosticky užitečnou informací (tj. seznam diferenciálních diagnóz se liší u stížnosti na závrať oproti točení hlavy). Studie více než 300 po sobě jdoucích pacientů, kteří se dostavili na pohotovost s akutní závratí, však zjistila, že více než polovina z nich nebyla schopna spolehlivě uvést, který typ závratě nejlépe vystihuje jejich příznak, a typ závratě nebyl spolehlivým prediktorem základní příčiny. Současné paradigma seskupuje příčiny akutních závratí do tří vestibulárních syndromů na základě načasování a spouštěčů příznaku. Použití termínu vestibulární se vztahuje k příznaku závratě a neznamená základní příčinu.

• Triggered, episodic vestibular syndrome (t-EVS) je charakterizován opakovanými epizodami závratí vyvolanými nějakou událostí. Pacienti jsou v klidu asymptomatičtí. Nejčastějším stavem, který způsobuje t-EVS, je benigní paroxyzmální polohové vertigo (BPPV).

• Spontánní epizodický vestibulární syndrom (s-EVS) se projevuje opakovanými epizodami závratí trvajícími minuty až hodiny. Ačkoli se zdá, že existují predisponující faktory (např.: faktory prostředí nebo životního stylu u vestibulární migrény), neexistuje žádný jasný spouštěč.

• Akutní vestibulární syndrom (AVS) je monofázická, náhle vzniklá závrať, která přetrvává několik dní. Od t-EVS se liší tím, že závrať je v klidu nepřetržitá a je zhoršená, ale není vyvolaná pohybem.

Definice typu vestibulárního syndromu je klíčová pro volbu a interpretaci fyzikálního vyšetření.

BPPV, známý také jako benigní polohové vertigo a benigní paroxyzmální nystagmus, je nejčastější z periferních vestibulopatií a jeho celoživotní prevalence je 2,4 %. BPPV je charakterizován krátkými epizodami intenzivního vertiga, které je vyvoláno změnou polohy hlavy.

Patofyziologie BPPV je dobře zdokumentována z intraoperačních pozorování volně plovoucích úlomků v zadním polokruhovitém kanálku vestibulárního systému vnitřního ucha.

To je základem pro léčbu pomocí níže popsaných manévrů repozice kanálků (CRM).

Vestibulární aparát se skládá z utrikulu, sakra a tří polokruhovitých kanálků obsahujících endolymfu, které vycházejí z jejich jednotlivých ampulí. Ampuly obsahují želatinovou hmotu zvanou kupula, která je připojena k polarizovaným vláskovým buňkám (obr. 1). Utrikula a sakula obsahují otolity, které se nacházejí na vrcholu vláskových buněk uložených v želatinové hmotě. Lineární a vertikální zrychlení hlavy pohybují otolity, které naklánějí vláskové buňky informující mozek o pohybu (obrázek 2)

Obrázek 1.

Figure 2.

Figure 3.

Obrázek 4.

Rotační pohyby jsou přenášeny oběhem endolymfy ve třech polokruhových kanálcích: předním (horním), laterálním (horizontálním) a zadním. Směr a síla cirkulace endolymfy se přenáší na membránu vláskových buněk umístěných na bázi každého kanálku, ampulky.

BPPV nastává, když otolity spadnou z uteru do některého z polokruhových kanálků, což vyvolává příznaky přehnaných pohybů. Protože zadní polokruhový kanálek je v nejzávislejší poloze, většina (60-90 %) případů BPPV se týká zadního kanálku (PC). Výskyt BPPV horizontálního kanálu (HC) (5-30 %) je pravděpodobně podhodnocen, protože je pravděpodobnější, že spontánně odezní než BPPV PC. Postižení předního kanálu je považováno za vzácné. Provokativní manévry při fyzikálním vyšetření (např. Dix-Hallpike) a manévry na repozici kanálků (např. Epley) mají za cíl posunout otolity z polokruhovitého kanálu. Více než 90 % případů je úspěšně léčeno pomocí CRM.

II. Diagnostické potvrzení: Jste si jisti, že váš pacient má benigní paroxyzmální polohové vertigo?

A. Historie Část I: Rozpoznání vzorů:

Případ BPPV poprvé popsal Barany v roce 1921:

„Záchvaty se objevovaly pouze tehdy, když ležela na pravém boku. Když tak učinila, objevil se silný rotační nystagmus doprava. Záchvat trval asi třicet sekund a byl doprovázen silnou závratí a nevolností. Pokud se ihned po odeznění těchto příznaků hlava opět otočila doprava, žádný záchvat se nedostavil, a aby se takto vyvolal nový záchvat, musela pacientka nějakou dobu ležet na zádech nebo na levém boku.“

Diagnóza BPPV se stanoví klinicky na základě pečlivého rozhovoru a fyzikálního vyšetření. Pacienti popisují iluzorní pocit pohybu, a to buď sebe sama, nebo svého okolí. Pocit je často charakterizován jako točení, naklánění nebo tahání dozadu. Pacienti mohou lokalizovat postižené ucho určením směru pohybu, který záchvat vyvolává (tj. když otočení doprava vyvolá závrať, je postiženo pravé ucho). Kvalita příznaků se ukazuje méně přesná než jejich načasování a související spouštěče.

Nástup BPPV je náhlý, trvá krátce (několik sekund až minut) a je epizodický, i když pacienti mohou délku trvání přeceňovat kvůli následné nevolnosti a poruše rovnováhy, které mohou následovat. Pacienti často uvádějí, že malé množství skutečného pohybu vnímají jako velký pohyb, například otočení hlavy o 20 stupňů jim připadá jako otočení o 180 stupňů. Záchvaty se obvykle vyskytují ve shlucích.

Záchvaty PC BPPV se obvykle projevují jako epizodické závratě s rychlými změnami polohy hlavy, zejména při natahování krku (natahování se pro předměty na policích) a pohybech vzhledem ke gravitaci (vleže, vsedě z lehu, v předklonu). Otáčení v posteli ze strany na stranu vyvolává závratě u pacientů s horizontální (HC) BPPV.

B. Historie Část 2: Prevalence:

BPPV se častěji vyskytuje u žen s poměrem žen a mužů 2:1 až 3:1 a postihuje pacienty obvykle mezi 5. a 7. dekádou života. Starší dospělí jsou vystaveni zvýšenému riziku a v této populaci. BPPV nemusí být „benigní“ vzhledem k jejímu spojení se sníženými ADL funkcemi, pády a depresemi. Kromě toho může BPPV u starších dospělých koexistovat s jinými příčinami závratí.

50-70 % případů BPPV je idiopatických; zdá se, že idiopatické případy jsou dvakrát častější u žen. Nejčastější příčinou sekundární BPPV je úraz hlavy, který představuje 7-17 % případů, zatímco vestibulární neuritida se vyskytuje v 15 % případů. Pravé ucho je častěji postiženo pravděpodobně v důsledku častého zvyku spát na pravém boku.

C. Anamnéza Část 3: Konkurenční diagnózy, které mohou napodobovat benigní paroxyzmální polohové vertigo.

Diferenciální diagnózy vestibulárního syndromu t-EVS zahrnují BPPV, ortostatickou hypotenzi a masivní léze zadní jámy. Inzult zadní cirkulace může napodobovat BPPV, ale typičtěji se projevuje jako syndrom AVS s trvalými (spíše než vyvolanými a epizodickými) závratěmi, těžkou nerovnováhou; typicky jsou přítomny další neurologické a okulomotorické příznaky a symptomy.

Přední kanál (AC) je při BPPV postižen zřídka. Dix-Hallpike vyvolává downbeat a torzní nystagmus (horní póly očí bijí směrem k postiženému uchu). Vzhledem k vzácnosti AC BBPV a vzhledem k tomu, že polohový downbeat nystagmus může být způsoben centrálními lézemi, měli by být tito pacienti vyšetřeni na centrální proces. Obecně by se mělo uvažovat o centrálních příčinách polohového vertiga, pokud je vzorec nystagmu trvale dolů bijící, čistě torzní nebo pokud opakované manévry na změnu polohy kanálků nevedou k odstranění příznaků a nystagmu.

Pacienti s BPPV nemusí popisovat vertigo, ale potvrzují posturální závratě, které mohou být chybně diagnostikovány jako ortostatická hypotenze. Pacientů, kteří si stěžují na posturální závratě, je třeba se zeptat, zda ležení na zádech nebo otáčení v posteli vyvolává příznaky (neodpovídající ortostáze), a změřit ortostatické vitální funkce.

Definováním vestibulárního syndromu, který nejlépe odpovídá klinickému obrazu pacienta, t-EVS nebo AVS, může lékař vhodně zaměřit a interpretovat testy. Na rozdíl od t-EVS charakterizovaného epizodickými závratěmi vyvolanými pohybem hlavy se u pacientů s akutním vestibulárním syndromem vyskytují závratě s rychlým nástupem, které trvají několik dní až týdnů, nestabilní chůze, nevolnost, zvracení a nystagmus. Nejčastější příčinou AVS je vestibulární neuritida nebo labyrintitida, ale závažnou imitací může být i mozková příhoda zadní cirkulace. U souboru pacientů s AVS, kteří měli alespoň jeden rizikový faktor cévní mozkové příhody, bylo zjištěno, že testování očních pohybů na vezikulo-okulární reflex (VOR), šikmou odchylku a na nystagmus v různých polohách pohledu je pro diagnózu cévní mozkové příhody přesnější než časné CT nebo MRI-DWI. Čtenáře odkazujeme na část Vestibulární neuritida.

Menierova choroba je syndrom charakterizovaný opakovanými spontánními epizodami závratí, senzorineurální ztrátou sluchu v postiženém uchu a kolísavým tinnitem a ušní plností. Závrať má klasicky delší trvání než BPPV, často trvá 20 minut až několik hodin, a není vyvolána změnou polohy. Tinnitus je klasicky nízkofrekvenční, řvavý.

Další diagnostické možnosti, které je třeba zvážit, zahrnují toxicitu léků, např. gentamicinu, intoxikaci alkoholem, vestibulární migrénu, otravu oxidem uhelnatým, nádory centrálního nervového systému (CNS) (akustický neurinom), demyelinizační onemocnění a psychiatrická onemocnění.

D. Fyzikální vyšetřovací nálezy.

BPPV se diagnostikuje na základě pečlivého odebrání anamnézy a polohovacích manévrů, které posouvají postižený kanál ve směru maximální gravitace a vyvolávají přechodné vertigo a typický vzorec nystagmu. Dix-Hallpikeův test je považován za zlatý standard pro diagnostiku PC-BPPV. Pohyby hlavy, které jsou součástí tohoto manévru, stimulují cirkulaci endolymfy v zadním kanálu.

Před zahájením testu by měl být pacient asymptomatický. Pacient by měl být informován o nadcházejících pohybech a upozorněn, že může pocítit náhlý nástup intenzivního vertiga a/nebo nevolnosti, která by měla do 2 minut odeznít. Stůl by měl být nastaven tak, aby umožňoval prodloužení krku pod okraj stolu. Pokud to není možné, může hyperextenzi krku zajistit srolovaný ručník pod lopatkou pacienta.

Při provádění tohoto manévru začněte s podezřením na postiženou stranu. S pacientem ve vzpřímeném sedu otočte jeho hlavu o 45 stupňů na postiženou stranu. Během manévru držte ruce na hlavě pacienta, abyste podpořili a udrželi úhel 45 stupňů. Přesuňte pacienta na záda s hyperextenzí krku, visícího z okraje lůžka přibližně o 20 stupňů, postiženým uchem dolů.

Pacienta se zeptejte, zda takto reprodukuje své příznaky, a sledujte, zda se u něj neobjeví nystagmus. Typická je krátká latence nástupu nystagmu (obvykle 2-5 sekund). Nystagmus je rotační, přičemž rychlá fáze bije směrem k dolnímu uchu, odeznívá po 30 sekundách až jedné minutě a při opakovaném testování ustává. Pacient by měl být vrácen do vzpřímené polohy a lze pozorovat změnu směru nystagmu. Poté by se mělo opakovat vyšetření druhé strany (obrázek 5). U pacientů s BPPV, kteří nevykazují nystagmus, ale při Dix-Hallpikeově testu pociťují vertigo (odhaduje se, že jde o čtvrtinu případů BPPV), studie prokázaly, že CRM jsou velmi účinné.

Obrázek 5.

Pozornosti je třeba dbát v případě obav z disekce cév a u pacientů, kteří mají omezený rozsah krční hybnosti, např, krční stenóza, revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida.

Při podezření na laterální/horizontální BPPV se provádí přetočení hlavy vleže nebo Pagnini-McClureho test. Pacient leží na zádech se vztyčenou hlavou ve střední poloze. Rychle otočte hlavu a tělo pacienta o 90 stupňů na jednu stranu tak, aby ucho směřovalo dolů k lůžku. Sledujte, zda pacient nemá nystagmus v očích. Jakmile nystagmus ustoupí nebo pokud se neobjeví žádné příznaky, vraťte hlavu do polohy obličejem nahoru. Otočte se o 90 stupňů na druhou stranu a opět sledujte, zda se u pacienta neprojevuje nystagmus. Boční nystagmus, který bije směrem k zemi (geotropní) nebo ke stropu (apogeotropní), se považuje za pozitivní test (obrázek 6). Směr přetočení, který způsobuje intenzivnější nystagmus, často identifikuje postiženou stranu.

Obrázek 6.

E. Jaká diagnostická vyšetření by měla být provedena?

Jaká laboratorní vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Laboratorní testy hrají při hodnocení BPPV malou roli. Systematický přehled diagnostického hodnocení závratí, který zahrnoval 12 studií a více než 4 500 pacientů, zjistil, že laboratorní abnormality vysvětlují etiologii závratí pouze u 26 pacientů (3 poruchy elektrolytů, 11 glukózy, 11 anémie, 1 hypotyreóza).

Elektronystagmografie (ENG) přispívá k diagnóze jen málo, protože nezaznamenává torzní pohyby očí.

Jaká zobrazovací vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Zobrazovací vyšetření hrají při hodnocení BPPV malou roli a jsou vyhrazena v případě výskytu atypických nebo neobvyklých znaků.

F. Nadměrně využívané nebo „zbytečné“ diagnostické testy spojené s touto diagnózou.

N/A

III. Výchozí management.

BPPV obvykle odeznívá spontánně; prospektivní longitudinální studie uvádí medián doby do odeznění u neléčených pacientů 7 dní u HC BPPV a 17 dní u PC BPPV.

V roce 2008 zveřejnila skupina odborníků zastupující lékaře z různých oborů včetně interní medicíny, urgentní medicíny, geriatrie, otolaryngologie, neurologie, fyzikální medicíny a rehabilitace pokyny založené na důkazech o managementu BPPV. Doporučili pro léčbu BPPV manévry na změnu polohy kanálku a nedoporučili podávání léků na symptomy. Léky se používají především k úlevě od závažné nevolnosti a zvracení.

Akademie neurologie ve stejném roce vydala podobná doporučení. Obě uváděly, že léky nejsou lepší než placebo, a uváděly potenciální rizika včetně sedace, pádů a opožděného zlepšení příznaků. Epleyho manévr je nejlépe ověřenou technikou repozice kanálků při léčbě BPPV PC. Sérií řízených nebo samostatně vedených pohybů se dislokované kanálky přesunou ze zadního polokruhového kanálku zpět do uteru. Úspěšnost je přibližně 80 % po jednom ošetření a zvyšuje se na 92 % po opakování až čtyřikrát.

Provádění Epleyho techniky začněte Dix-Hallpikem na straně postiženého ucha. Sledujte nástup nystagmu při hyperextenzi hlavy. Jakmile nystagmus ustane nebo se závrať rozptýlí (nejméně 30 sekund pro každou polohu), otočte hlavu pacienta o 90 stupňů tak, aby byl otočen na druhou stranu; krk je stále natažený a postižené ucho je nyní nahoře. Pokračujte směrem k nepostižené straně, otáčejte celým tělem včetně ramen a udržujte obličej dole. Nakonec pacienta posaďte, držte krk jemně ohnutý a bradu směřující mírně dolů. (Obrázek 7).

Obrázek 7.

Pozornost je třeba věnovat v případě obav z disekce cév a u pacientů, kteří mají omezený rozsah krční hybnosti, např, krční stenóza, revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida.

Semontův manévr lze použít místo Epleyho manévru u pacientů s PC BPPV s omezenou extenzí krku. Pacient je rychle otočen o 180 stupňů z lehu na postižené straně do lehu na straně nepostižené během 1,3 sekundy.

V přehledu 11 randomizovaných studií CRM vykazovaly skupiny léčené Epleyem významně vyšší míru úplného vymizení příznaků (OR 4,42) ve srovnání s neléčenými pacienty. Dále byl zjištěn významný rozdíl v míře konverze z pozitivního na negativní Dixův Hallpikeův test ve prospěch léčených skupin. Nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky léčby a jediným hlášeným problémem byla neschopnost tolerovat manévry z důvodu zvracení nebo problémů s krční páteří. Dvě studie srovnávající dva manévry, Epleyho a Semontův, nezjistily žádný rozdíl v řešení nystagmu. Brandt-Daroffův manévr určený k habituaci příznaků se ukázal jako méně účinný. Jedna studie srovnávající Epleyho manévr s Brandt Daroffovým manévrem zjistila 80%, resp. 25% míru vymizení.

Zdá se, že omezení hlavy po léčbě nepřináší významný dodatečný prospěch, ačkoli může být rozumné, aby pacienti po léčbě 15 minut seděli v klidu ve vzpřímené poloze. Pacienti mohou provádět Epleyho cvičení i doma, ačkoli pod vedením lékaře mají vyšší míru úspěšnosti.

Léčba HC BPPV se nemůže pochlubit stejnou mírou úspěšnosti jako repozice zadního zvukovodu. Onemocnění HC naštěstí ustupuje rychleji a spontánněji než onemocnění zadního kanálu. V závislosti na směru nystagmu vyvolaného testem otáčení hlavy (geotropní versus apogeotropní) se používají specifické CRM. K léčbě HC BPPV s geotropním nystagmem se používá Lempertův nebo barbeque roll (přetočení pacienta o 360 stupňů vleže). Alternativní léčbou HC BPPV je vynucená prodloužená poloha, při níž je pacient instruován, aby několik hodin ležel s nepostiženým uchem dolů. Gufoniho manévr a třesení hlavou jsou dalšími CRM pro léčbu HC BPPV. Gufoniho manévr spočívá v tom, že si pacient nejprve lehne na nepostižené ucho (v této poloze setrvá 1-2 minuty, dokud nystagmus neustoupí), rychle otočí hlavu o 45 stupňů směrem k podlaze (v této poloze setrvá 2 minuty) a poté se vrátí do vzpřímené polohy. Třesení hlavou spočívá v otáčení hlavy ze strany na stranu rychlostí dvou cyklů za sekundu po dobu 15 sekund. Viz tabulka I.