Vážená redakce,

Onemocnění anti-GBM protilátkami tvoří 20 % všech rychle progredujících glomerulonefritid.1 Příležitostně bylo diagnostikováno u pacientů s normálními renálními funkcemi a tito pacienti mají příznivou renální prognózu. Zde uvádíme případ pacienta s onemocněním anti-GBM protilátkami, který se prezentoval proteinurií nefrotického rozsahu, normálními renálními funkcemi a absencí plicních příznaků. Contrary to the previous data in literature; he developed end stage renal disease (ESRD) within three years despite appropriate treatment.

A 23-years-old non-smoker university student male patient presented with minimal bilateral edema in lower extremities that was present for two weeks. Neměl hrubou hematurii, hemoptýzu ani jiné plicní příznaky. Jeho anamnéza byla bez pozoruhodností. Laboratorní vyšetření odhalilo proteinurii 7200 mg/den s normálními renálními funkcemi (sérový kreatinin: 1 mg/dl). Hladina sérového albuminu byla 4g/dl. Vyšetření moči prokázalo proteinurii 3+ s mikroskopickou hematurií. Antijaderné protilátky a protilátky proti dvouvláknové DNA, sérologie HIV, hepatitidy B a hepatitidy C byly negativní. Hladiny komplementu byly normální. Ultrasonografie ledvin byla normální. Renální biopsie odpovídala onemocnění anti-GBM protilátkami s difuzním lineárním barvením IgG podél GBM, difuzní endokapilární proliferací a tvorbou buněčných/vláknitých srpků ve 40 % glomerulů (obr. 1). Četné glomeruly vykazovaly segmentální jizvení. Jakmile byla diagnóza potvrzena pozitivitou protilátek anti-GBM v séru, byla zahájena plazmaferéza a imunosupresivní léčba. Do vymizení protilátek bylo provedeno čtrnáct plazmaferéz. Po třech dnech intravenózní pulzní léčby metylprednisolonem (500 mg/den) byl udržován na perorálním prednisolonu (zahájen 1 mg/kg/den a pomalu snižován) a měsíčních intravenózních infuzích 750 mg cyklofosfamidu. Po dvanácti intravenózních cyklofosfamidových kúrách byla hodnota sérového kreatininu 1,3 mg/dl, albuminu 3,1 g/dl a 24hodinové vylučování bílkovin 4 g/den. Poté byl udržován na nízké dávce kombinace prednisolonu (5 mg/den) a azathioprinu (100 mg/den). Při této léčbě se však jeho renální funkce zhoršily a po 18 měsících musela být provedena druhá biopsie, kdy se hladina kreatininu zvýšila na 2mg/dl a proteinurie na 6g/den. Ačkoli sérové protilátky proti GBM a ANCA byly v té době negativní, histomorfologické vyšetření prokázalo pokračující aktivní onemocnění s půlměsíčky, lineárním imunofluorescenčním barvením na IgG na GBM a významným chronickým poškozením (obr. 2). Pulzní metylprednisolon následovaný perorálním prednisolonem, cyklosporinem a mykofenolát mofetilem nemohl zabránit dalšímu zhoršování renálních funkcí. Navíc prodělal herpes-zosterovou infekci a musel se potýkat s intrakraniálním abscesem způsobeným aktinomykózou. Imunosupresivní léčba byla ukončena a 27. měsíc od první diagnózy byla zahájena pravidelná hemodialyzační léčba.

Tento pacient s onemocněním anti-GBM protilátkami se prezentoval proteinurií nefrotického rozsahu s normálními renálními funkcemi. I přes normální renální funkce při prezentaci se intenzivní léčbou nepodařilo zabránit vzniku ESRD.

První zajímavostí u tohoto pacienta jsou klinické a laboratorní údaje v době stanovení diagnózy. Měl neobvyklou prezentaci s normální funkcí ledvin a absencí plicních příznaků a indikací renální biopsie byla proteinurie nefrotického rozsahu. Izolovaný nefrotický syndrom není klasickým rysem onemocnění anti-GBM protilátkami, i když může příležitostně doprovázet narušenou funkci ledvin. Příčinou nefrotického syndromu u těchto pacientů může být koexistující glomerulopatie, kterou je ve většině případů membranózní glomerulonefritida.2 S onemocněním anti-GBM protilátkami může být spojena také nemoc minimálních změn,3 IgA nefropatie4 nebo membranoproliferativní glomerulonefritida5. U tohoto pacienta nebyla na základě světelně mikroskopického a imunofluorescenčního vyšetření zjištěna žádná doprovodná glomerulární patologie. Přestože nebylo možné provést elektronovou mikroskopii, nereagování proteinurie na steroidy a cyklofosfamid snižuje možnost doprovodného onemocnění s minimálními změnami.

Další zajímavostí tohoto případu je progresivní průběh onemocnění navzdory normální funkci ledvin na počátku. Je známo, že prognóza tohoto onemocnění je úzce závislá na počáteční hladině kreatininu.6 Pacienti s onemocněním anti-GBM protilátkami s normální funkcí ledvin při prezentaci shodně vykazovali dobrou renální prognózu.7 U tohoto pacienta docházelo k progresivnímu zhoršování renálních funkcí navzdory intenzivní imunosupresivní léčbě.

Neobvyklý obraz a průběh u tohoto pacienta je obtížné vysvětlit. Bylo navrženo několik hypotéz pro atypickou prezentaci u onemocnění anti-GBM protilátkami. Klasicky je toto onemocnění charakterizováno cirkulujícími autoprotilátkami proti nekolagenní doméně alfa-3 řetězce kolagenu typu IV.8 Bylo navrženo, že přítomnost protilátek proti nekolagenním doménám alfa-1 a alfa-4 řetězců kolagenu typu IV může vést k rozdílným prezentacím onemocnění anti-GBM protilátkami.9 Dalším možným mechanismem vysvětlujícím atypickou prezentaci onemocnění anti-GBM protilátkami je zapojení různých podtříd IgG. Bylo prokázáno, že protilátky anti-GBM jsou s největší pravděpodobností IgG1 nebo IgG4 a pouze IgG1 mohou aktivovat komplement.10

Závěrem lze říci, že onemocnění anti-GBM protilátkami se může projevovat normálními renálními funkcemi a proteinurií nefrotického rozsahu a vhodná léčba nemusí u těchto pacientů zabránit ESRD.

.