Anizokorie je termín označující asymetrii zornic, která může být způsobena fyziologickým nebo patologickým procesem. Následuje postupná konstrukce založená na otázkách, kterou vyšetřující používá k diagnostice důležitých stavů, které způsobují anizokorii.

Na začátku zhodnoťte zornice pacienta v klidu při okolním světle a určete, zda je přítomna anizokorie (asymetrie zornic).

Poté otestujte zúžení zornic na světlo. Reagují obě zornice přiměřeně?

A.

Jestliže ano, problém není v parasympatikem řízeném systému zúžení (protože obě zornice reagovaly na světlo normálně). Zmenšete tedy osvětlení v místnosti a vyhodnoťte zornice v klidu při tlumeném světle. Tlumené světlo je pro sympatikem řízený zornicový dilatační systém větší výzvou než okolní světlo; proto bude abnormalita v dilatačním systému při tlumeném světle zřejmější, protože normální oko se bude dále rozšiřovat, zatímco abnormální oko ne, což zvýší asymetrii. Zvyšuje se anizokorie při tlumeném světle?

i.

Jestliže ne, jedná se pravděpodobně o fyziologickou anizokorii (nepatologickou asymetrii zornic).

ii.

Jestliže ano, jedná se pravděpodobně o sekundární anizokorii způsobenou Hornerovým syndromem (abnormalita sympatického vstupu do zornice). Všimněte si, že u Hornerova syndromu se abnormální zornice může rozšířit, ale stane se tak se zpožděním (zpoždění > 5 s). Při zvažování Hornerova syndromu zkontrolujte také přidružené příznaky, jako je ptóza, která vzniká v důsledku špatného tonu sympatiku do Müllerova svalu (který je částečně zodpovědný za elevaci víček).

a.

Pro potvrzení přítomnosti Hornerova syndromu proveďte lokální kokainový test. Průměrně se 1 h po aplikaci 5% lokálního kokainu abnormální zornice u Hornerova syndromu rozšíří o méně než 0,5 mm, zatímco zornice u fyziologické anizokorie se rozšíří o 2,1 mm. (Všimněte si, že kokain z tohoto testu lze ve vzorcích moči detekovat nejméně několik dní.)

b.

Chcete-li dále rozlišit, zda je Hornerův syndrom způsoben pregangliovou (léze 1. nebo 2. řádu) nebo postgangliovou (léze 3. řádu) lézí, proveďte 1% hydroxyamfetaminový (paredrinový) test (s jeho provedením počkejte nejméně 1-2 dny po provedení kokainového testu). Hydroxyamfetaminový test selektivně hodnotí neuron 3. řádu (horní krční ganglion), protože stimuluje uvolňování noradrenalinu do synaptické štěrbiny na zakončení koncového neuronu sympatického řetězce (zatímco kokain naopak narušuje zpětné vychytávání noradrenalinu v synaptické štěrbině). Pokud zornice po 45 minutách reaguje na hydroxyamfetamin, jedná se o pregangliovou lézi, pokud ne, jedná se o postgangliovou lézi.

B.

Pokud ne (pokud se obě zornice nestahují na světlo), zhodnoťte, zda zornice reagují na akomodaci do blízka.

i.

Pokud menší zornice nereaguje na světlo, ale reaguje na akomodaci do blízka, může se jednat o sekundární Argyll Robertsonovu zornici, což je malá (1-2 mm) zornice, která je nepravidelná a charakteristicky nereaguje na světlo, ale dobře reaguje na akomodaci do blízka.

ii.

Pokud menší zornice nereaguje na světlo ani na akomodaci na blízko, je pravděpodobnou diagnózou abnormalita duhovky.

iii.

Pokud větší zornice nereaguje na světlo (nebo reaguje jen pomalu po delším osvětlení), ale reaguje na akomodaci do blízka, pravděpodobnou diagnózou je Adieho tonická zornice.

a.

Pro další posouzení přítomnosti Adieho tonické zornice vštípíme slabou (0,5 %) zornici.1%) pilokarpinu (přímo působícího cholinergního agonisty), který vyvolá zúžení zornice u Adieho tonické zornice.

b.

Pokud větší zornice nereaguje na světlo, akomodaci na blízko ani slabý pilokarpin, vpravte koncentrovaný (1%) pilokarpin. Pokud zornice reaguje na 1% pilokarpin, je možná okulomotorická obrna nebo abnormalita duhovky. Pokud větší zornice nereaguje na 1% pilokarpin, je možná farmakologická blokáda parasympatolytickou látkou

.