Alergická bronchopulmonální aspergilóza

Alergická bronchopulmonální aspergilóza

Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) je typ přecitlivělého plicního onemocnění způsobeného alergickou reakcí na Aspergillus fumigatus. Aspergillus žije všudypřítomně v prostředí jako termotolerantní houby tvořící spory, které se nacházejí na místech bohatých na vlhkost, jako jsou stropy, hromady kompostu a domácí produkty a pečivo.

Z 250 známých druhů rodu Aspergillus tvoří A. fumigatus obecně až 90 % infekcí. Průběh plicních onemocnění závisí na anamnéze expozice, patogenitě organismu a úrovni lidské imunitní odpovědi, což způsobuje širokou variaci klinických onemocnění, včetně invazivní plicní aspergilózy, aspergilomů a alergických nebo hypersenzitivních reakcí.

ABPA se charakteristicky vyskytuje u pacientů s astmatem nebo cystickou fibrózou a diagnostikuje se podle klinických, radiografických a laboratorních znaků. Mezi společné znaky patří přítomnost astmatu, centrální bronchiektázie, recidivující plicní infiltráty, periferní eozinofilie, zvýšené sérové hladiny imunoglobulinu (Ig) E, IgM a IgA protilátek proti A. fumigatus a bezprostřední kožní reakce na Aspergillus.

Pacienti často popisují zhoršení svých chronických astmatických příznaků s novou závislostí na steroidech, malátností, horečkou a produktivním sputem a zároveň mají bronchiektázie nebo recidivující plicní infiltráty na zobrazovacích vyšetřeních. Léčba je založena na odpovědi na systémové kortikosteroidy po dobu několika měsíců s určitým přínosem antimykotik.

Patofyziologie ABPA je závislá na opakované expozici Aspergillům spolu se změněnou imunitní odpovědí. Předpokládá se, že genetická predispozice vysvětluje zvýšenou náchylnost k hypersenzitivní reakci u astmatiků nebo pacientů s cystickou fibrózou navzdory podobnému prostředí.

Inhalace spor Aspergillus umožňuje růst hyf ve sliznici bronchiálního stromu. Proteolytické enzymy hyf mění mukociliární clearance a poškozují epiteliální buňky dýchacích cest, což vyvolává antigenní aktivaci lokálních prozánětlivých cytokinů a chemokinů. Je vyvolána výrazná odpověď T-pomocných buněk typu 2 (Th2) klastru diferenciace 4 (CD4+) s následnou tvorbou IgE a IgG protilátek proti Aspergillus. Poškození tkání zprostředkované eozinofily v kombinaci s lokálními cytokiny a chemokiny vede k chronickému zánětu dýchacích cest a bronchiektatické remodelaci.

ABPA u astmatiků lze rozdělit do pěti stadií. Každé stadium není fází onemocnění a nemusí nutně znamenat progresi.

– Stadium I je akutní stadium, které se vyznačuje infiltráty na rentgenovém snímku hrudníku, zvýšeným celkovým sérovým IgE a eozinofilií.

– Stádium II se označuje jako stádium remise, kdy pacienti nemají infiltráty na rentgenovém snímku hrudníku ani nepotřebují prednison po dobu nejméně 6 měsíců.

– Stádium III je definováno recidivující exacerbací zaznamenanou nálezem na zobrazovacích vyšetřeních a zvýšenou hladinou sérového IgE. Pacienti v tomto stadiu reagují na léčbu steroidy a mají omezené jizvení na počítačové tomografii (CT) s vysokým rozlišením.

– Stadium IV je stadium závislé na steroidech, s/bez nálezu na rentgenovém snímku hrudníku

– Stadium V je fibrotické onemocnění pozorované na rentgenovém snímku hrudníku nebo CT hrudníku navíc s ireverzibilním zhoršením plicních funkcí a špatnou odpovědí na léčbu prednisonem.

ABPA se charakteristicky vyskytuje u pacientů s astmatem nebo cystickou fibrózou a diagnostikuje se podle klinických, radiografických a laboratorních znaků. Pacienty lze rozdělit na základě přítomnosti bronchiektázií na zobrazovacích metodách. Osoby bez bronchiektázií jsou považovány za séropozitivní ABPA. Pro stanovení diagnózy není nutné splnit všechna kritéria

1. Astma (vyžadováno)

2. Centrální bronchiektázie (vyžadováno)

3. Okamžitá kožní reaktivita na Aspergillus species nebo A. fumigatus (vyžadováno)

4. Celková koncentrace IgE v séru vyšší než 1000 mezinárodních jednotek/mililitr (IU/ml) (vyžadováno)

5. Sérová reaktivita na Aspergillus species nebo A. fumigatus (vyžadováno). Zvýšené sérové IgE nebo IgG proti A. fumigatus (povinné)

6. Rentgenografické infiltráty na hrudníku (nepovinné)

7. Sérové precipitační protilátky proti A. fumigatus (nepovinné)

1. Sérové protilátky proti A. fumigatus (nepovinné). Astma (povinné)

2. Bezprostřední kožní reaktivita na druhy rodu Aspergillus nebo A. fumigatus (povinné)

3. Celková koncentrace IgE v séru vyšší než 1000IU/ml (povinné)

4. Zvýšená koncentrace IgE nebo IgG v séru na A. fumigatus (povinné)

5. Zvýšená koncentrace IgE nebo IgG v séru na A. fumigatus (povinné). Rentgenografické infiltráty na hrudníku (nepovinné)

1. Klinické zhoršení (zvýšený kašel, sípání, nesnášenlivost cvičení, zvýšené množství sputa, zhoršené plicní funkční testy (PFT))

2. Okamžitá kožní reaktivita na druhy Aspergillus nebo přítomnost sérových IgE – A. fumigatus

3. Celková koncentrace IgE v séru vyšší než 1000 IU/ml (vyžadováno)

4. Precipitující protilátky proti A. fumigatus nebo IgE nebo IgG v séru – A. fumigatus

5. Sérové protilátky proti A. fumigatus. Rentgenografické infiltráty na hrudníku

Pacienti postižení ABPA mohou zaznamenat zhoršení příznaků chronického astmatu nebo cystické fibrózy s novou závislostí na steroidech a zvýšeným používáním inhalátorů, malátnost, nízkou horečku a produktivní sputum, které může být houževnaté a odolné vůči odsávání. Expektorace hnědočerných hlenových zátek je popisována u 31-69 % pacientů. U mnohých se objevuje po několikanásobné léčbě pneumonie na základě zobrazovacích nálezů.

ABPA se vyskytuje převážně u pacientů postižených astmatem nebo cystickou fibrózou, vrcholí ve 3. nebo 4. dekádě života, ale začíná již v adolescenci. Prevalence ABPA je 1-2 % u astmatiků a 2-15 % u pacientů s cystickou fibrózou, ačkoli některé studie uvádějí výskyt až 13 % na astmatických klinikách a 39 % u pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP) přijatých s akutní těžkou exacerbací astmatu. Nebylo zjištěno, že by pohlaví a rasa hrály roli.

Konkurenční diagnózy, které mohou napodobovat alergickou bronchopulmonální aspergilózu

Přestože mnohé z níže uvedených diagnóz mají zobrazovací změny podobné ABPA, rozlišení diagnózy je založeno na sérologickém zvýšení protilátek proti Aspergillus a hladin IgE. V případě nepřítomnosti radiografických změn a významných symptomů, ale pozitivních protilátek proti Aspergillus, by si kliničtí lékaři měli být vědomi přecitlivělosti na Aspergillus.

• Akutní exacerbace astmatu

• Atypická nebo komunitní pneumonie

• Nepř.ABPA hypersenzitivní pneumonitida

• Plicní tuberkulóza

• Eosinofilní pneumonie

• Churg-Straussův syndrom

• Bronchocentrická granulomatóza

Fyzikální vyšetření může být normální nebo může obsahovat následující plicní nálezy: sípání, hrubé praskání, fokální konsolidace a produktivní kašel.

Diagnostické vyšetření by mělo zahrnovat více laboratorních testů k potvrzení diagnózy a zobrazení plic pomocí rentgenu hrudníku nebo CT.

Počáteční diagnóza by měla zahrnovat kožní vpich s antigenem A. fumigatus k vyhodnocení okamžité kožní reakce a celkové hladiny IgE v séru. Bezprostřední reakce typu I by měla dosáhnout maximální wheal nebo edém po 10-20 minutách, aby byla diagnostická. Může se objevit opožděná reakce nebo reakce typu III po 6-8 hodinách, která však není diagnostická pro ABPA a naznačuje možnost přecitlivělosti na Aspergillus. Hladina celkového IgE v séru se využívá jak pro počáteční diagnózu, tak pro dlouhodobou aktivitu onemocnění.

Hladiny vyšší než 1000IU/ml celkového IgE v séru silně podporují diagnózu ABPA. Pacienti, u nichž se zjistí hladiny IgE v tomto rozmezí a pozitivní kožní reakce, mají vysokou pravděpodobnost ABPA a kromě zobrazovacích vyšetření by jim měly být zaslány sérové IgG a IgE pro A. fumigatus a precipitanty v séru. Celkové hladiny IgE v séru 500-1000 IU/ml odůvodňují stanovení sérových hladin IgG a IgE pro A. fumigatus a pečlivé sledování hladin IgE každých několik měsíců. Celkové hladiny IgE nižší než 500 IU/ml by měly být sledovány každoročně.

Radiografická vyšetření u ABPA by měla zahrnovat rentgenografické zobrazení hrudníku a CT hrudníku, nejlépe s vysokým rozlišením. Nálezy mohou být přechodné, jako jsou plicní infiltráty nebo segmentální kolapsy sekundárně způsobené hlenovou zátkou, nebo trvalé s bronchiektáziemi. Typické nálezy na CT zahrnují centrální bronchiektázie zahrnující více laloků s varózními a cystickými změnami, hlenovitou impakci s vysokým zesílením, centrilobulární noduly, opacifikaci stromů v pupenech a fibrózu v pozdních stadiích.

Kultivace sputa na A. fumigatus má omezenou hodnotu a není pro diagnózu nezbytná. Stejně tak bronchoskopické vyšetření na kultivaci plísní (pozitivní kultivace může odrážet kolonizaci než aktivní onemocnění) a histologické vyšetření není pro stanovení diagnózy nutné.

N/A

Léčba ABPA využívá jako léčbu volby perorální kortikosteroidy. Při stanovení diagnózy se podává prednisolon 0,5 miligramu/kilogram/den (mg/kg/den) po dobu 1-2 týdnů, poté střídavě po dobu 6-8 týdnů. V této době se opakují celkové sérové hladiny IgE a jako ukazatel úspěšné léčby se navrhuje pokles o více než 35 %. Přerušení podávání steroidů se zužováním o 5-10 miligramů každé 2 týdny.

Byl popsán alternativní režim s vyšší počáteční dávkou a následnou 6-12měsíční léčbou. Dvě randomizované studie hodnotily léčbu itrakonazolem u ABPA. Ačkoli došlo k poklesu sérových hladin IgE o více než 25 % a snížení užívání steroidů, plicní funkce se významně nezměnily, a proto se antimykotická terapie běžně nevyužívá jako léčba první linie. Itrakonazol může hrát roli jako doplňková léčba, pokud léčba prednisonem nebyla dostatečná.

Pacienti by měli kromě používání mukolytik k odstranění sputa pokračovat v léčbě bronchodilatancii pro své základní onemocnění dýchacích cest. Přínosem může být in-exsuflace a respirační odsávání.

Pacienti by měli být sledováni z hlediska příznaků akutního respiračního selhání, včetně tachypnoe, použití akcesorních svalů nebo změn psychického stavu v důsledku hypoxie nebo hyperkapnie. Doporučuje se použití doplňkového kyslíku k udržení saturace vyšší než 92 % a častá bronchodilatační terapie respirační terapií, pokud je zřejmé sípání. U pacientů s akutním respiračním selháním lze využít neinvazivní přetlakovou ventilaci jako prostředek k oddálení nebo zamezení intubace.

Vyšetření plic by se mělo při léčbě pomalu zlepšovat se snížením sípání a produkce sputa před propuštěním.

Každých 6-8 týdnů opakujte stanovení sérových hladin IgE, jak bylo popsáno dříve. Celková hladina IgE klesne během 6 týdnů užívání prednisonu nejméně o 35 %, nicméně časově neomezené podávání prednisonu k normalizaci celkové hladiny IgE v séru se nedoporučuje. K dlouhodobému sledování plicních funkcí lze rovněž provést funkční vyšetření plic.

Po úvodní léčbě steroidy se u pacientů hodnotí aktivita onemocnění pomocí sériových hladin IgE v séru a CT vyšetření. Pro exacerbaci onemocnění svědčí některý z následujících příznaků: zvýšený kašel nebo sípání s produkcí sputa nebo bez ní, nevysvětlitelný pokles výdechového průtoku, zvýšení sérového IgE o více než 100 % nebo nové infiltráty na zobrazovacích vyšetřeních.

Hladiny IgE by měly být znovu vyhodnoceny a steroidy by měly být buď znovu nasazeny, nebo zvýšeny na vyšší dávku. Pokud hladiny IgE zůstávají zvýšené a nelze provést snížení steroidů, došlo k evoluci do stadia IV.

N/A

N/A

Žádná změna standardní léčby.

Žádná změna standardní léčby.

Žádná změna standardního managementu.

Žádná změna standardního managementu.

Dlouhodobé užívání steroidů během léčby zvyšuje riziko zvýšené hyperglykémie u diabetického i nediabetického pacienta. Měla by být využita další titrace léků na diabetes a pečlivé sledování každých 4-6 týdnů. Navíc by pacienti měli léčbu steroidy vysadit, aby nedošlo k insuficienci nadledvin.

Není třeba měnit standardní léčbu.

Při léčbě steroidy existuje zvýšené riziko infekce a zhoršeného hojení ran.

ABPA vyvolá zhoršení příznaků astmatu nebo cystické fibrózy.

Při léčbě steroidy existuje zvýšené riziko žaludeční eroze.

Není třeba měnit standardní léčbu.

Léčba steroidy může vyvolat delirium nebo zhoršit změny mentality.

Sledujte, zda se neobjeví známky akutního respiračního selhání.

V této populaci není vzhledem k nízké prevalenci definována délka pobytu.

Pacienti s diagnózou ABPA při hospitalizaci mají pravděpodobně akutní exacerbaci astmatu nebo cystické fibrózy. Propuštění bude diktováno vymizením sípání, dušnosti a snížením závislosti na respirační bronchodilatační terapii. Pacienti by se měli vrátit k potřebám kyslíku podobným jako před přijetím nebo při akutním onemocnění.

Doporučuje se následná kontrola na plicní klinice během 2-4 týdnů po hospitalizaci.

N/A

Nic

K zajištění úspěšnosti léčby sledujte hladiny celkového IgE v séru každých 6-8 týdnů v průběhu jednoho roku. Zvýšení nad 100 % výchozí hodnoty znamená exacerbaci ABPA. Doporučuje se opakování rentgenového vyšetření hrudníku nebo CT hrudníku po 6-7 týdnech ke zhodnocení vymizení infiltrátů.

N/A

Prognóza pacientů s cystickou fibrózou se diagnózou ABPA nemění.

N/A

U pacientů léčených déle než 3 měsíce steroidní terapií by měla být vyhodnocena terapie k prevenci osteoporózy a měli by být sledováni různí další vedlejší účinky chronického užívání steroidů. Tito jedinci by také měli být očkováni proti pneumokokům a chřipce.

VII. Jaké jsou důkazy?

Greenberger, PA. „Alergická bronchopulmonální aspergilóza“. . 110. svazek. 2002. s. 685-92.

Patterson, K, Strek, ME. „Alergická bronchopulmonální aspergilóza“. . vol. 7. 2010. pp. 237-44.