Úvod

Akutní zánět středního ucha (AOM) se projevuje v průběhu dnů až týdnů, obvykle u malých dětí, a je charakterizován silnou bolestí a viditelným zánětem bubínku. Pacient může mít také systémové příznaky, jako je horečka a malátnost.

Ačkoli je AOM častým onemocněním u malých dětí, může postihnout všechny věkové skupiny, včetně novorozenců. Důležité však je, že u dětí školního věku mohou opakované epizody vést k časovému vyřazení ze vzdělávání a k možnosti vzniku chronických problémů, jako je ztráta sluchu a opoždění vývoje.

Více než dvě třetiny dětí prodělají do 3 let věku alespoň jednu epizodu akutního zánětu středního ucha.

Patofyziologie

Bakteriální infekce středního ucha je výsledkem migrace organismů z nosohltanu přes Eustachovu trubici.

Anatomie Eustachovy trubice u mladších dětí je nezralá, typicky je krátká, rovná, široká (teprve s růstem dítěte se stává šikmější), což znamená, že infekce je pravděpodobnější.

Mezi běžné původce patří S. pneumoniae (nejčastější), H. influenza, M. catarrhalis a S. pyogenes, což jsou běžné mikrobioty horních cest dýchacích. Běžnými virovými patogeny jsou respirační syncytiální virus (RSV) a rhinovirus.

Obrázek 1 – Střední ucho, od bubínku po oválné okénko

Rizikové faktory

Rizikové faktory AOM zahrnují věk (vrchol věku 6-15 měsíců), pohlaví (častější u chlapců), pasivní (parenterální) kouření, krmení z láhve a kraniofaciální abnormality

Rekurentní AOM se častěji vyskytuje u dětí, které používají dudlíky, které jsou obvykle krmeny vleže, nebo se jejich první epizoda AOM vyskytla <6měsíců. AOM se nejčastěji vyskytuje v zimním období.

Klinické příznaky

Běžnými příznaky AOM jsou bolest, malátnost, horečka a kornatění, které trvají několik dní. Bolest může být u malých dětí obtížně interpretovatelná, ale mohou se přetahovat nebo kolébat o ucho, které je bolí, vypadat podrážděně, nemít zájem o jídlo nebo mít zvracení.

Při otoskopii bude bubínek (TM) vypadat erytematózně a může být vypouklý. Pokud tento tlak tekutiny perforoval TM*, může být ve zvukovodu viditelná malá trhlina s hnisavým výtokem. Pacienti mohou mít převodní nedoslýchavost nebo krční lymfadenopatii.

Je důležité vyšetřit a zdokumentovat funkci lícního nervu (vzhledem k jeho anatomickému průběhu středním uchem). Vyšetření by mělo zahrnovat také kontrolu případných intrakraniálních komplikací, krční lymfadenopatie a známek infekce v krku a dutině ústní.

*Jakákoli extrémní bolest, která náhle ustoupí, následovaná výtokem z ucha, svědčí pro prasklou bubínkovou membránu.

Obrázek 2 – Erytematózní a vypouklá bubínková membrána při AOM při pohledu otoskopem

Diferenciální diagnózy

Hlavní diferenciální diagnózy AOM jsou chronický hnisavý zánět středního ucha (CSOM), zánět středního ucha s výpotkem (OME) a zánět zevního ucha (OE).

Vyšetření

Většinu případů lze diagnostikovat klinicky; krevní testy, jako je FBC a CRP, pomohou potvrdit infekční obraz a mohou být užitečné pro posouzení odpovědi na léčbu.

Každý výtok by měl být odeslán na vyšetření tekutiny MC&S, a pokud pacient vykazuje známky sepse, měla by být zvážena kultivace krve.

Management

Většina případů akutního zánětu středního ucha spontánně odezní do 24 hodin, téměř všechny do 3 dnů.

Všichni pacienti by měli být v první řadě léčeni jednoduchými analgetiky. Ve většině případů není nutné léčit antibiotiky a lze zvolit přístup „sledovat a vyčkávat“ za předpokladu, že se neobjeví žádné znepokojující příznaky (jak je uvedeno níže).

K léčbě recidivující AOM lze v některých případech použít také průchodky.

Antimikrobiální léčba

Antibiotikům je třeba se vyhnout, pokud nedojde k výraznému zhoršení nebo progresi onemocnění. Perorální antibiotika lze zvážit v případech:

  • Systémově špatně se cítících dětí, které nevyžadují přijetí
  • Známých rizikových faktorů pro komplikace, jako jsou vrozené srdeční vady nebo imunosuprese
  • Bez zlepšení stavu po dobu 4 a více dnů, s klinickými příznaky odpovídajícími akutnímu zánětu středního ucha
  • Výtok z ucha (před zahájením antibiotické léčby zajistěte odběr stěrů)
  • Děti mladší 2 let s oboustrannou infekcí
  • Systémově se necítí dobře dospělý, za předpokladu, že nejsou septické a nemají známky komplikací

U všech dětí mladších 3 měsíců s teplotou >38c nebo ve věku 3-6 měsíců s teplotou >39c je třeba zvážit hospitalizaci k dalšímu vyšetření.

Také je třeba zvážit přijetí u dětí s prokázanou komplikací AOM nebo u systémově nemocných dětí. Pacienti s kochleárním implantátem budou muset být vyšetřeni specialistou a mohou vyžadovat hospitalizaci.

Komplikace

Mezi různé komplikace AOM může patřit mastoiditida, meningitida, paréza lícního nervu, nitrolební absces, trombóza esovité dutiny a chronický zánět středního ucha.

Mastoiditida

Jednou z nejdůležitějších komplikací při AOM, kterou je třeba zvážit, je mastoiditida.

Střední ucho a mastoid tvoří jednu dutinu, a proto se při AOM téměř vždy vyskytne určitý stupeň mastoiditidy. Pokud však zánět uvnitř vzdušných buněk progreduje do nekrózy a subperiostálního abscesu, je to značně znepokojující.

Klinicky se projevuje jako bahnitý, erytematózní otok za uchem, který, pokud není léčen, progreduje až do posunutí boltce dopředu. U dětí se mastoiditida projevuje podobně.

Každý podezřelý případ by měl být přijat k intravenóznímu podání antibiotik a dále vyšetřen pomocí CT hlavy, pokud po 24 hodinách intravenózního podávání antibiotik nedojde ke zlepšení.

Existuje vyšší riziko intrakraniálního šíření a meningitidy, proto se v případech, kdy nedojde ke zlepšení po intravenózních antibiotikách, často zvažuje jako definitivní řešení mastoidektomie

Obrázek 3 – Mastoiditida, relativně častá komplikace AOM

Klíčové body

  • Akutní otitida je běžná infekce středního ucha, většinou se vyskytuje u malých dětí
  • Diagnostika je klinická, většina pacientů má různý stupeň bolesti, malátnosti, horečky a korových příznaků
  • Většinu případů lze léčit konzervativně, pomocí jednoduchých analgetik a bez antibiotik
  • Důležitou komplikací je mastoiditida, při níž se infekce šíří do mastoidních vzdušných buněk

.