Abstrakt
Popisujeme případ 57letého muže s akutní trombocytopenií, leukopenií a multiorgánovou dysfunkcí. Pacient pocházel ze Severní Koreje a v březnu 2009, kdy onemocněl, dočasně pracoval v Dubaji ve Spojených arabských emirátech. Ve stejné době a nám neznámým způsobem bylo do nemocnic v Číně přijato mnoho pacientů s podobnými klinickými projevy. U čínských případů – identifikovaných mezi březnem a červencem 2009 – bylo nedávno hlášeno, že byli infikováni kmenem bunyaviru, který se přisálo klíště, což je nové onemocnění. Infekce virem byla zdokumentována u pacientů ze střední Číny a z oblasti, která hraničí se Severní Koreou. Klinické projevy, doba nástupu onemocnění a geografická souvislost pacienta s oblastí, ve které je onemocnění endemické, naznačují, že pacient měl infekci bunyavirem SFTS.
1. Úvod
Syndrom těžké horečky a trombocytopenie (SFTS) je nově zjištěné onemocnění v Číně, které je způsobeno kmenem bunyaviru. Onemocnění je charakterizováno horečkou, trombocytopenií, leukopenií, krvácením a multiorgánovou dysfunkcí a má 30% úmrtnost. Přenáší ji klíště a mimo Čínu nebyla dosud hlášena. Klinický a epidemiologický popis onemocnění v anglické literatuře je skoupý .
2. Prezentace případu
Předtím zdravý 57letý Severokorejec pracující v Dubaji ve Spojených arabských emirátech (SAE) prodělal v březnu 2009 akutní hemoragickou mozkovou příhodu. V anamnéze neměl žádný úraz, zneužívání tabáku nebo alkoholu, vystavení toxickým výparům nebo prachu ani cestování mimo SAE během posledních 12 měsíců. Při fyzikálním vyšetření byl ospalý a pohyboval všemi čtyřmi končetinami. Teplota byla normální, krevní tlak 220/116 mmHg a srdeční frekvence 98 za minutu. CT mozku prokázalo krvácení do thalamu s rozšířením krve do komorového systému a CT angiografie neprokázala aneuryzma. Pacient byl intubován, hrudní sonda byla zavedena kvůli pneumotoraxu vlevo v době intubace. Krevní tlak vyžadoval kontrolu pouze labetololem po dobu několika počátečních dnů. Při přijetí byla hodnota hemoglobinu 16,6 g/dl, neutrofilů 8,9 × 109/l, lymfocytů 0,8 × 109/l a trombocytů 130 × 109/l. Během 48 hodin se u pacienta objevila horečka, těžká neutropenie, trombocytopenie a hlubší lymfocytopenie (obr. 1) a krvácení z kůže a plic. Koagulační testy byly normální. Nálezy vyšetření kostní dřeně jsou uvedeny na obrázku 2. Toxikologický screening byl negativní. Průtoková cytometrie odhalila normální CD8 a nízký počet CD3, CD4 a CD19 buněk; hladina IgG byla snížená. Rozvinula se pneumonie a sepse způsobená K. pneumoniae, ale nebyla prokázána diseminovaná intravaskulární koagulace, hemolýza ani porucha funkce ledvin. Byla zahájena léčba přípravkem Tazocin, imunoglobuliny, faktorem stimulujícím kolonie granulocytů, steroidy a interleukinem-11. V průběhu léčby byly podávány další léky. CT hrudníku prokázalo oboustranný pneumotorax, plicní bulky a konsolidaci, nicméně okysličení krve pacienta bylo po celou dobu hospitalizace relativně dobré a sérová aktivita alfa-1-antitrypsinu byla normální. Testy na systémový lupus erythematodes, antifosfolipidový syndrom a c- a p-ANCA byly negativní. Testy na HIV1, HIV2, cytomegalovirus, virus Epsteina-Barrové, virus herpes simplex a infekci Mycoplasma pneumoniae byly při přijetí a o tři týdny později negativní. Infekce bakterií Legionella pneumophila byla vyloučena negativním testem moči na její antigen. Během třetího a čtvrtého týdne hospitalizace měl pacient hepatitidu a myozitidu. Akutní infekce hepatitidou A, B a C byly vyloučeny opakovanými sérologickými testy a testy na dengue a krymsko-konžskou hemoragickou horečku (CCHF) byly negativní. Ve čtvrtém týdnu hospitalizace měl pacient kompletní kvadruplegii se zachovaným vnímáním bolesti a hmatu. V důsledku autonomní neuropatie se rozvinul paralytický ileus, který byl léčen konzervativně. Elektroneuromyografické vyšetření odhalilo známky axonální motorické radikuloneuropatie a vyšetření mozkomíšního moku prokázalo nález odpovídající aseptické meningitidě. Byly podány opakované dávky imunoglobulinu a pacient se začal zotavovat. Šedesátý den hospitalizace byla jeho motorická síla 4/5 a zlepšovala se, všechny počty buněk a biochemické testy byly v normě a byl propuštěn domů.
Počet krvinek během hospitalizace. Zkratky: IL-11: interleukin-11; G-CSF: faktor stimulující kolonie granulocytů; Imm.Glob: lidské imunoglobuliny.
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
Studie kostní dřeně: (a) mírná hypocelularita. (b) Pozitivní barvení histiocytů na marker CD68. (c) Myeloidní buněčná linie složená převážně z promyelocytů s prominujícím Golgiho aparátem a nepřítomnými neutrofily a metamyelocyty (zástava zrání). (d) Histiocyty a promyelocyty (uprostřed) s ojedinělým histiocytem vykazujícím hemofagocytózu.
3. Diskuse
Klinické projevy u našeho pacienta lze nejlépe vysvětlit systémovou virovou infekcí a na základě epidemiologických a klinických údajů se pravděpodobně jednalo o SFTS bunyavirus.
3.1. Epidemiologie
Náš pacient měl klinické projevy podobné projevům u pacientů s infekcí SFTS bunyavirem. K nástupu jeho onemocnění (březen 2009) došlo současně s nástupem epidemie infekce SFTS bunyavirem v Číně (březen-červenec 2009). Někteří z čínských pacientů navíc pocházeli z provincie Liaoning, která má společnou hranici se Severní Koreou . Klinický obraz a časoprostorová epidemiologie onemocnění pacienta tedy naznačují, že měl infekci bunyavirem SFTS. Náš pacient neuvedl v anamnéze kousnutí klíštětem, ale absence kousnutí klíštětem v anamnéze je u pacientů s nemocemi přenášenými klíšťaty běžná. Absence anamnézy nedávné cesty do domovské země je v tomto případě chybějícím článkem. Inkubační doba a doba přetrvávání viru v těle není zatím známa. Ačkoli přenos SFTS z člověka na člověka nebyl dříve hlášen, nelze jej zcela vyloučit; jiné bunyaviry přenášené klíšťaty mohou být parenterálně přenášeny tělními tekutinami a tkáněmi, a to v prostředí, které zajišťuje úzké kontakty lidí. Náš pacient pobýval v zahraničí se svými krajany v hustě osídleném prostředí vytvořeném pro dočasné pracovníky, ve kterém muži pravidelně přicházejí a odcházejí do své domovské země. V takovém prostředí může dojít k přenosu infekčního agens přímým kontaktem; v minulosti k tomu došlo při CCHF v Dubaji, další bunyavirové infekci . Stejně tak nelze vyloučit import infikovaného klíštěte z domovské země, protože nemoci přenášené členovci se snadněji šíří v rámci deprivovaných populací .
3.2. Klinické projevy
Úplné spektrum klinických projevů SFTS není v anglicky psané literatuře dobře zdokumentováno. Mozkové krvácení u pacienta mohlo být způsobeno virem indukovanou vaskulitidou . Vaskulitida spojená s autoprotilátkami ANCA byla vyloučena negativními testy . CT angiografie nemusí odhalit malé vaskulitické změny a nepřítomnost aneuryzmatu nevylučuje vaskulitidu . Hypertenze u našeho pacienta je nepravděpodobnou příčinou mozkového krvácení a spíše bezprostřední reakcí na zvýšený intracerebrální tlak z krvácení; pacient následně neměl hypertenzi ani známky její preexistence. Přechodná trombocytopenie, neutropenie a lymfocytopenie byly s největší pravděpodobností také důsledkem virové infekce, protože důkazy nepodporují jiné možné příčiny: multisystémová onemocnění, léky a toxiny . Nálezy v kostní dřeni rovněž odpovídají virové infekci (obrázek 2). Několik virových infekcí by mohlo vyvolat lymfocytopenii a nízkou hladinu IgG prostřednictvím „cytokinové bouře“, která je také spojena s depresí počtu granulocytů a monocytů, které byly u našeho pacienta sníženy . Bakteriální sepse u pacienta mohla vyvolat neutropenii a trombocytopenii, ale to je vyloučeno přítomností cytopenie před rozvojem bakteriální infekce. Podobně imunosuprese vyvolaná cévní mozkovou příhodou může vyvolat neutropenii, ale trombocytopenie, myozitida, hepatitida a Guillain-Barreho neuropatie nejsou součástí tohoto syndromu . Akutní hepatitida a myozitida by mohly být způsobeny několika typy virů, ale opakované testy na tyto původce byly negativní. Typ a dávky léků, které byly pacientovi podávány, nemají silnou souvislost s rozvojem hepatitidy a myozitidy. Stejně tak je nepravděpodobné, že by infekce K. pneumoniae byla příčinou myozitidy . Dále nebyla prokázána primární multisystémová onemocnění, která by mohla způsobit hepatitidu a myozitidu. V důsledku toho se nejpravděpodobnější etiologií hepatitidy a myozitidy stává neidentifikovaný virus. U našeho pacienta byla přítomna akutní motorická axonální neuropatie typu Guillainova-Barrého syndromu, která v minulosti souvisela s několika bakteriálními a virovými infekcemi. Žádné z našich opakovaných vyšetření však nebylo na tyto infekce pozitivní. Dále byl Guillainův-Barrého syndrom popsán u pacienta s potlačenou imunitní funkcí léky, HIV a CMV, ale tyto příčiny byly u našeho přechodně imunokompromitovaného pacienta vyloučeny .
Shrnem lze klinické projevy u našeho pacienta nejlépe vysvětlit systémovou virovou infekcí. V literatuře jsme takovou kombinaci projevů u jednoho pacienta nenašli. U pacientů s infekcí bunyavirem SFTS byla zaznamenána přítomnost akutní trombocytopenie, neutropenie, lymfocytopenie, krvácení a multiorgánové dysfunkce . Absence vysoké horečky při přijetí svědčí proti SFTS u našeho pacienta. Teplota se však zvýšila, jakmile se navzdory podávání steroidů objevila trombocytopenie a leukopenie.
4. Závěr
Klinické projevy a časoprostorová epidemiologie onemocnění nasvědčují diagnóze infekce bunyavirem SFTS.
.
Napsat komentář