Přihlásit se k odběru
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
Zdravý, aktivní 35letý muž se dostavil 5 dní po bezkontaktním zranění pravého kolena, které utrpěl při hře fotbalu. Popsal, že podrazil nohu, ucítil, jak se mu koleno „posunulo“, a uslyšel dvě hlasité rány, které způsobily jeho pád. Muž byl nejprve vyšetřen na externím pracovišti, kde byl rentgenový snímek pravého kolena vyhodnocen jako negativní pro zlomeninu. Bylo mu řečeno, aby se dostavil k ortopedovi k dalšímu vyšetření.
Pacient je místní hasič, který nemá žádnou předchozí zdravotní ani chirurgickou anamnézu a kromě denních multivitaminů neužívá žádné léky. Popírá užívání alkoholu, tabáku nebo rekreačních drog. Za zmínku stojí, že potvrzuje anamnézu předchozího zranění kontralaterálního kolene, které bylo údajně diagnostikováno jako částečné natržení ACL a bylo řešeno neoperativně.
Při fyzikálním vyšetření měl pacient na pravém koleni výpotek 2+ až 3+. Rozsah pohybu byl 3° až 80°. Měl pozitivní Lachmanův test a test předního šuplíku, ale test zadního šuplíku byl negativní. Pacient vykazoval mírnou nestabilitu při valgozním zatížení v úhlu 0° a 30°, ale s výbornou koncovkou. Varus stress test byl negativní. Schvaloval citlivost při palpaci nad laterální kloubní linií a mediálním femorálním epikondylem. Vyšetření kontralaterální končetiny bylo bez pozoruhodností. Na obou dolních končetinách byl plně neurovaskulárně intaktní.
Obrázek 2. Pooperační MRI ukazuje defekt mediálního kompartmentu menisku (a) a přetížení mediálního kompartmentu se zvýšeným signálem v proximální mediální tibii (b).
Obrázek 3. Snímky vyrovnání dlouhé nohy prokazují varózní vyrovnání.
Obrázek 4. Artroskopický snímek ukazuje defekt menisku mediálního kompartmentu a změny kloubní chrupavky 2. stupně.
Zdroj: Sommer Hammoud, MD
Bylo provedeno nekontrastní MRI vyšetření (obrázek 1). Prokázalo kompletní natržení ACL s přidruženým osteochondrálním signálem odpovídajícím traumatickému posunu čepu. Oba postranní vazy byly intaktní, ale s přilehlým signálem odpovídajícím podvrtnutí. Byly zaznamenány trhliny v mediálním i laterálním menisku. Žádná další významná patologie nebyla vizualizována.
Po příslušném poradenství se pacient rozhodl pro rekonstrukci ACL pomocí kostního alograftu z patelární šlachy a kosti a současnou operaci mediálního a laterálního menisku. Intraoperačně došlo k úplnému radiálnímu natržení zadního rohu laterálního menisku, které bylo možné opravit all-inside. Bohužel mediální menisková trhlina byla komplexní a zahrnovala tělo i zadní roh. Vyžadovala částečnou meniskotomii přibližně 50 % těla a zadního rohu zahrnující bílo-bílou a červeno-bílou zónu. Došlo také k avulzi kořene a byla provedena oprava kořene menisku ze zbývající tkáně periferního okraje.
Počáteční pooperační průběh pacienta byl bez pozoruhodností s přiměřeným dosažením cílů rozsahu pohybu a stabilním fyzikálním vyšetřením. Při 4,5měsíční kontrolní návštěvě však udával nepříjemné pocity nad mediální stranou kolene během cvičení, zejména dřepů. Popíral související nestabilitu nebo ustupování. Při vyšetření byla zaznamenána citlivost mediální kloubní linie a negativní Lachmanovo vyšetření. Při šestiměsíční kontrolní návštěvě pacient nadále potvrzoval nepříjemné pocity v mediální části kolene při cvičení a také občasné cvakání a chytání. Nová magnetická rezonance k přehodnocení jeho štěpu a menisků prokázala intaktní ACL štěp, ale naznačila mediální deficienci menisků se zvýšeným signálem v proximální tibii odpovídajícím přetížení kompartmentu (obrázek 2). To bylo zpočátku řešeno fyzikální terapií a posilováním.
Při devítiměsíční pooperační návštěvě pacient nadále potvrzoval bolesti mediálního kolena při běhu a zvýšené aktivitě, které se od počátku vzniku příznaků zhoršily. Jeho vyšetření nadále naznačovalo stabilní ACL štěp, ale podél mediální kloubní linie byla citlivost na pohmat. Byly provedeny rentgenové snímky dlouhých nohou, které prokázaly olovnici, která procházela mediální tibiální páteří, což naznačovalo mírné varózní nastavení (obr. 3). Vzhledem k přetrvávající bolesti mediální kloubní linie, předchozí obavě z možného opětovného natržení mediálního menisku na MRI a rozsáhlé diskusi o možnostech léčby se pacient rozhodl pro diagnostickou artroskopii.
Diagnostická artroskopie potvrdila intaktní ACL štěp s odpovídající neovaskularizací. Laterální kompartment obsahoval zhojenou meniskální náhradu a vykazoval změny tibiofemorální kloubní chrupavky 1. stupně. Mediální kompartment obsahoval trhlinu typu ptačího zobáku, která vyžadovala revizní parciální mediální meniskuktomii, a vykazoval změny tibiofemorální kloubní chrupavky 2. stupně, jak je patrné z konečného artroskopického zobrazení mediálního kompartmentu (obr. 4). Pooperačně pacient více mediální odlehčovací ortézu, která přinesla vynikající úlevu od bolesti. Poznamenal, že po sejmutí ortézy se mu při aktivitě okamžitě vrátila mediální bolest kolene.
Jaká je vaše diagnóza?“
Viz odpověď na další straně.
Postmenisková přetížení mediálního kompartmentu při již existujícím varózním nastavení
Po rekonstrukci ACL, laterální reparaci menisku a částečné mediální meniskotomii se u pacienta objevila přetrvávající bolest lokalizovaná do mediálního kompartmentu. Pooperační snímky vyrovnání dlouhé nohy naznačovaly varózní nastavení a pooperační MRI potvrdila kompetentní ACL štěp, ale naznačovala recidivu mediálního menisku. Artroskopie druhého pohledu potvrdila tyto nálezy, které si vyžádaly další mediální meniskuktomii, a časné degenerativní změny kloubní chrupavky v mediálním kompartmentu. Po artroskopii druhého pohledu navíc pacientovy příznaky dramaticky reagovaly na mediální odlehčovací ortézu, což naznačuje, že za přetrvávající příznaky mediálního kolene bylo zodpovědné pacientovo již existující, ale dříve asymptomatické varózní nastavení. Po diskusi o možnostech operační a neoperační léčby pacient podstoupil mediální, otevírací klínovou, vysokou tibiální osteotomii (HTO) a pooperačně byly zhotoveny prosté rentgenové snímky (obr. 5).
Diskuse
Kolena s defektem menisku jsou vystavena vyššímu kontaktnímu napětí v celém kloubu. Studie prokázaly pozitivní lineární vztah mezi kontaktním namáháním napříč kolenem a množstvím menisku odstraněného při meniskektomii, což má za následek postmeniskektomickou malalignitu tibie. Vzhledem k riziku zhoršení degenerativních změn spojených s malalignitou byly vyvinuty postupy jako HTO, které odlehčují postiženou část kloubu korekcí jeho nastavení.
V důsledku toho byla HTO indikována ke korekci symptomatické jednokomorové artritidy kolene spojené s malalignitou tibie, jak tomu bylo u tohoto pacienta. Cílem HTO je znovu vytvořit mechanicky příznivější prostředí v kolenním kloubu obnovením nebo překontrolováním správného nastavení tibie a přerozdělením patologických kontaktních napětí. Ačkoli se tento zákrok nejčastěji používá k řešení varózní deformity s mediální bolestí kolene u mladých aktivních jedinců, u nichž by jinak byla artroplastika kontraindikována, byly zaznamenány dobré výsledky s varózní HTO pro valgozní vyrovnání u pacientů s laterálními symptomy.
Pacienti, kteří jsou indikováni k HTO po meniskomektomii, obvykle trpí bolestí kolene, která koreluje se stranou kolene, na níž je meniskus defektní. Rentgenové snímky u těchto pacientů typicky prokazují jednokomorové degenerativní změny a mechanickou odchylku osy, kterou lze posoudit na rentgenových snímcích v zátěžové poloze v celé délce nakreslením olovnice od středu hlavice stehenní kosti ke středu talární kopule. Podle popisu Thomase W. Dugdalea, MD, a jeho kolegů by měla olovnice dopadat na mediální tibiální páteř nebo těsně laterálně od ní. V opačném případě lze stanovit diagnózu špatného postavení. Na základě výsledného vyrovnání může být indikována varózní nebo valgozní HTO.
Valgozní HTO se provádí u pacientů s izolovanou varózní malalignitou, která vede k symptomatickým degenerativním změnám mediálního kompartmentu, jako je tomu u tohoto pacienta. Obnovení správného vyrovnání tibie lze dosáhnout mediální otevírací hranou, laterální uzavírací hranou nebo kopulovitou osteotomií. Přestože HTO s laterální uzavírací hranou je historicky nejběžnějším přístupem k řešení této patologie, mediální otevírací hranová osteotomie, která byla provedena u našeho pacienta, zachovává zadní sklon a vyhýbá se proximálnímu tibiofibulárnímu kloubu. Nejlepších výsledků tohoto zákroku je dosaženo, když HTO překoriguje anatomickou osu kolene z méně než 10° varus na 10° valgus. Naopak pacienti s valgozním vyrovnáním a přidruženými symptomatickými degenerativními změnami laterálního kompartmentu mohou být indikováni k HTO produkující varus.
Tento případ poukazuje na možné následky spojené s částečnou nebo totální meniskéktomií a na důležitost zvážení vyrovnání dolní končetiny jako potenciální etiologie symptomů po meniskéktomii. Stejně jako u zde prezentovaného pacienta se i minimální nebo středně závažná preexistující malalignita může stát symptomatickou po subtotální meniskektomii. Ačkoli HTO může účinně prodloužit životnost nativního kolena u pacientů se symptomatickou malalignitou po menisku, měly by být všechny pokusy zaměřeny na opravu menisku, kdykoli je to možné.
- Baratz ME, et al. Am J Sports Med. 1986;doi:10.1177/036354658601400405
- Dugdale TW, et al. Clin Orthop Relat Res. 1992;274:248-264.
- Krause WR, et al. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:599-604.
- Další informace:
- Sommer Hammoud, MD, je k dispozici na adrese Rothman Orthopaedic Institute, 925 Chestnut St. 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; e-mail: [email protected].
- Taylor M. Paziuk, MD, a Brandon L. Rogalski, MD, jsou k zastižení na adrese Thomas Jefferson University Hospital & The Rothman Orthopaedic Institute, 1025 Walnut St, Suite 516, Philadelphia, PA 19107; Paziukův e-mail: [email protected]. Rogalskiho e-mail: [email protected].
- Zpracovali: Michael C. Ciccotti, MD; a Michael C. Fu, MD, MHS. Ciccotti je šéfrezidentem oddělení ortopedické chirurgie na Univerzitě Thomase Jeffersona a Rothmanově ortopedickém institutu a po ukončení rezidentury bude působit jako odborník na sportovní medicínu ve Steadman Phillipon Research Institute ve Vailu v Coloradu. Fu je šéfrezidentem v Hospital for Special Surgery a po ukončení rezidentury bude působit v oboru sportovní medicíny a chirurgie ramene v Rush University Medical Center. Informace o zasílání případů z konference Orthopedics Today Grand Rounds získáte na e-mailové adrese: [email protected].
Zveřejnění informací: Hammoud, Paziuk a Rogalski neuvádějí žádné relevantní finanční informace.
Přihlásit se k odběru
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
Napsat komentář