”Vilket är mer exakt, hemoglobin eller hematokrit?”

Patientpresentation
En 14 månader gammal kvinna kom till kliniken för sitt hälsokontrollbesök och befanns vara frisk och utvecklingsmässigt lämplig. Hon drack 16 uns helmjölk/dag och åt bordsmat. Familjen fick stöd genom federala livsmedelsprogram. Hennes screeninglaboratorier visade ett normalt blytest och ett hemoglobin på 11,0 g/dl och en hematokrit på 31 %. Barnläkaren beslutade att behandla henne med järn på grund av den låga hematokriten trots det normala hemoglobinet på grund av hennes sociala riskfaktorer för järnbristanemi. Patienten återbesöktes 6 veckor senare av en annan barnläkare på mottagningen som fick ytterligare laboratorier, bland annat ett fullständigt blodstatus och järnstudier som överensstämde med järnbristanemi. En diskussion om när man ska påbörja empirisk järnbehandling och hur mycket järn man ska behandla med ägde rum med båda barnläkarna som diskuterade fördelarna med olika alternativ. Under samtalet frågade den ena läkaren den andra: ”Vilket är mer exakt, hemoglobin eller hematokrit?”. Båda visste inte svaret på den specifika frågan.

Diskussion
Järn är ett viktigt näringsämne som behövs för syretransport, lagring och utnyttjande. Det finns 3 stadier av otillräckligt järn i kroppen som bildar ett kontinuum. Järnbrist (ID) är avsaknad av mätbara järndepåer och är det första stadiet. Det andra är järnbristande erytropoes som är en låg järntillgång men utan anemi och det tredje steget är järnbristanemi (IDA) där hemoglobinkoncentrationen sjunker under det normala tröskelvärdet för ålder och kön. IDA svarar på behandling med järntillskott med minst 10 g/l i hemoglobin eller 3 % i hematokrit efter en eller två månaders tillskott.

ID och IDA är vanliga i alla länder i världen och är kända för att orsaka försämrad motorisk och kognitiv utveckling samt försämrad fysisk tillväxt. Järnbrist är inte den enda orsaken till anemi. Andra vanliga orsaker är brist på vitamin A, folsyra, vitamin B12 och riboflavin. Infektionssjukdomar som malaria eller ärftliga tillstånd som påverkar produktionen av röda blodkroppar, t.ex. alfa- eller beta-thalassemi, orsakar också anemi.

Enligt Världshälsoorganisationen kan järnstatus bestämmas genom flera väletablerade tester utöver mätning av hemoglobin eller hematokrit. Tyvärr finns det dock inget enda standardtest för att bedöma järnbrist utan anemi. Användningen av flera tester övervinner endast delvis begränsningen hos ett enda test … och är inte ett alternativ i resurssvaga miljöer.” Resultatens variation i många av de använda testerna är relativt stor, inklusive hemoglobin och hematokrit. När godtyckliga statistiska metoder tillämpas på en population (ofta 2 standardavvikelser under det normativa värdet) kommer det att finnas ett antal friska individer som felaktigt fastställs vara ID eller ha IDA.

För en genomgång av de potentiella biverkningarna av järnbehandling klicka här.
För en genomgång av järnbristanemi och blyförgiftning klicka här.
För en genomgång av icke-korrigerande orsaker till anemi klicka här.

Lärandepunkt
Världshälsoorganisationen har rekommendationer för bedömning av järnstatus baserat på resurstillgången i landet (se tabell 5 i den första referensen nedan). Hemoglobin eller hematokrit i länder med medelhög eller tillräcklig resurstillgång är tester som rekommenderas. I resurssvaga länder rekommenderas klinisk undersökning. Både hemoglobin och hematokrit är dock sena indikatorer på ID och IDA. American Academy of Pediatrics rekommenderar universell screening med hjälp av hemoglobinkoncentrationer och bedömning av riskfaktorer.

Hemoglobin är väl standardiserat och förmodligen det mest använda måttet för screening och inledande behandlingsindikatorer för ID eller IDA. Hemoglobinkoncentrationer påverkas av mätning av erytrocytmassa och plasmavolym. Det normativa värdet förändras utifrån ålder, höjd över havet, etnicitet, kön, graviditetsstatus och även vissa förändringar som är säsongsmässiga. Eftersom hemoglobinet påverkas av plasmavolymen kan kapillära provtagningsmetoder påverka resultaten. För kapillärprov måste fingret eller hälen prickas och spontant strömmande blod användas för provet.

Hematokrit är en mätning av packad cellvolym och är ett vanligt utfört test. Det är enkelt att utföra och den nödvändiga utrustningen är allmänt tillgänglig, men det har inga fördelar jämfört med hemoglobinmätning.

Det finns andra tester som kan användas för att hjälpa till att fastställa ID och IDA. Serumferritin anses vara det mest specifika testet som korrelerar med relativa järndepåer i hela kroppen. Erytrocyternas protoprophyrin är en prekursor till hem. Den påverkas av blyförgiftning, infektioner och andra former av anemi. Det är ett bra test när ferritinnivåerna sjunker under gränsvärdena, vilket tyder på otillräcklig vävnadstillförsel. ID orsakar en ökning av nivåerna av transferrin och total järnbindningskapacitet samt transferrinmättnad, men det finns en stor dygnsvariation och därför används dessa ofta inte oberoende av varandra. Medelkroppsvolym och medelkroppshemoglobin är de två känsligaste indexen för röda blodkroppar.

Frågor för vidare diskussion
1. Vad är det rekommenderade dagliga intaget av järn för spädbarn och barn?
2. Vilka tester kan/bör göras vid uppföljning efter behandling av misstänkt IDA?
3. Vilka är fördelarna med Hemocue® för att bestämma hemoglobinkoncentrationen?

Relaterade fall

Sjukdom: Anemi

Symtom/Presentation: Hälsobehållning och sjukdomsförebyggande

Specialitet: Allmän pediatrik | Hematologi

Ålder: Småbarn

För att få veta mer
För att se översiktsartiklar om detta ämne från det senaste året, se PubMed.

Evidensbaserad medicinsk information om detta ämne finns på SearchingPediatrics.com, National Guideline Clearinghouse och Cochrane Database of Systematic Reviews.

Informationsrecept för patienter finns på MedlinePlus för dessa ämnen: Anemi och Järn.

För att se aktuella nyhetsartiklar om detta ämne, se Google News.

För att se bilder som är relaterade till detta ämne, se Google Images.

För att se videor som är relaterade till detta ämne, se YouTube Videos.

World Health Organizaton. Järnbristanemi: bedömning, förebyggande och kontroll. A guide for programme managers Tillgänglig på Internet på http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WHO_NHD_01.3.pdf
(rev. 2001, citerad 10/6/14).

Lynch S. Indicators of the iron status of populations: red blood cell parameters from the World Health Organization. Bedömning av befolkningens järnstatus. 2nd Edition inklusive litteraturöversikter. Tillgänglig på Internet på http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596107_annex1.pdf?ua=1 (rev. 2007, citerad 10/6/14).

Eden AN, Sandoval C. Iron deficiency in infants and toddlers in the United States. Pediatr Hematol Oncol. 2012 Nov;29(8):704-9.

Thompson J, Biggs BA, Pasricha SR.
Effects of daily iron supplementation in 2- to 5-year-old children: systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2013 Apr;131(4):739-53.

Baker RD, Greer FR. Kommittén för nutrition
Diagnostik och förebyggande av järnbrist och järnbristanemi hos spädbarn och småbarn (0-3 år)
Pediatrik. 2014:126(5);1040 -1050 .

ACGME Competencies Highlighted by Case