Vilken undersökning bör göras hos patienter med gastroesofageal refluxsjukdom med normalt tryck i den nedre esofageala sfinktern vid standardmanometri?

Vilken undersökning bör göras hos patienter med gastroesofageal refluxsjukdom med normalt tryck i den nedre esofageala sfinktern vid standardmanometri?

D.O. Castell (Philadelphia)

Och även om ett lågt vilotryck i den nedre esofageala sfinktern (LES), vanligen definierat som mindre än 10 mmHg, traditionellt har betraktats som ett kännetecken för gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), erkänns det nu att majoriteten av patienterna med onormal reflux (inklusive de med esofagit) kommer att ha ett vilotryck som är högre än detta värde. I studierna av Kahrilas et al. var det faktiskt endast 12 av 65 patienter med GERD som hade ett LES-tryck på mindre än 10 . Majoriteten av GERD-patienterna hade LES-tryck i ett normalt intervall, även om medelvärdena för LES-tryck i patientgrupperna tenderade att minska med allvarligare esofagusinflammation. Det är också intressant att notera att vissa patienter i den studien faktiskt uppvisade LES-tryck i vila som var högre än normalt (> 45 mmHg) trots tecken på GERD. En senare studie från vårt laboratorium har visat att 5,2 % av patienterna med GERD som dokumenterats genom onormal syraexponering vid 24-timmars pH-övervakning hade ett hypertensivt LES-tryck i vila . Även om detta fenomen verkar motsäga tidigare koncept för LES tryckdynamik hos patienter med GERD, blir det nu allt tydligare att denna situation inte borde vara oväntad. Sedan studierna av Dent et al. 1980 har betydelsen av övergående relaxationer av LES i vila blivit allmänt accepterad som den huvudsakliga mekanism genom vilken reflux uppstår.

Vad skulle då kunna vara en användbar manometrisk markör för förekomst av GERD, eftersom majoriteten av patienterna kommer att ha normalt tryck på LES i vila? Nya studier från vårt laboratorium har visat att ”ineffektiv esofagusmotilitet” är ett vanligare manometriskt fynd hos patienter med onormal reflux (påvisat med ambulatorisk pH-monitor) än ett hypotensivt LES . Vi definierar ineffektiv esofagusmotilitet genom att 30 % eller mer av de sväljinducerade kontraktionerna i den distala matstrupen har ett tryck på 30 mmHg eller mindre, inklusive de som inte överförs (dvs. ”misslyckad peristaltik”). En granskning av en serie av 100 konsekutiva patienter med onormal reflux som dokumenterats med pH-monitor visade att 34 % uppvisade en sådan ineffektiv esofagusmotilitet medan endast 4 % hade ett vilotryck i LES på 10 mmHg eller mindre (figur 1).

Figur 1. Ösofagusmanometri vid GERD (100 konsekutiva patienter).

1. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, et al. Ösofageal peristaltisk dysfunktion vid peptisk esofagit. Gastroenterology 1986;91:897-904.

2. Katzka DA, Sidhu M, Castell DO. Hypertensiva tryck i nedre esofageala sfinktern och gastroesofageal reflux: en skenbar paradox som inte är ovanlig. Am J Gastroenterol 1995;90:280-284.

3. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, et al. Mechanism of gastroesophageal reflux in recumbent asymptomatic human subjects. J Clin Invest 1980;65:256-267.

4. Leite L, Johnston B, Barrett J, Castell JA, Castell DO. Icke-specifik esofageal motilitetsstörning (NEMD) är främst ineffektiv esofageal motilitet (IEM). Gastroenterology 1995;108:A147.