Introduktion

Irritabilitet, psykomotorisk agitation och distraherbarhet betraktades som överlappande symtom och uteslöts från DSM-5-definitionen av blandad depression (DMX).1 En sådan definition är dåligt anpassad till verkligheten. Dessutom finns det inget omnämnande i den tidigare vetenskapliga litteraturen av de blandade symtom som definieras i DSM5 (exklusive pressat tal och idéflykt).2

Inklusive de överlappande symtomen, och psykomotorisk agitation är ett av dem, har nyligen genomförda studier rapporterat en hög prevalens av blandad depression både i prover av patienter med bipolär sjukdom (BD) och major depressiv sjukdom (MDD); till exempel rapporterade Koukopoulos et al3 en prevalens på 27 % med båda sina definitioner av blandad depression (dvs. antingen motorisk eller psykomotorisk agiterad depression) bland 361 patienter med bipolär och unipolär depression. I samma linje fann Maj et al4 19,5 % agiterad depression definierad enligt de forskningsdiagnostiska kriterierna5 (RDC) hos 313 patienter med BD. Benazzi6 , som definierar ett blandat depressivt tillstånd som en större depressiv episod plus tre eller fler hypomaniska symtom, inklusive psykomotorisk agitation, irritabilitet och distraherbarhet, rapporterade en prevalens på 43,9 % bland 144 patienter med unipolär depression (UP) och 218 BD typ II-patienter. I studien av Takeshima och Oka7 är psykomotorisk agitation det mest frekventa hypo/maniska symtomet hos både patienter med BD (59,8 %) och patienter med MDD (48,8 %).

För övrigt har ett ökande antal samtida psykiatrer uttryckt sitt missnöje med DSM-5, där man anser att psykomotorisk agitation bara är en del av ett underkriterium för major depression, och föreslår agiterad depression som en blandad form av humörstörningar.3,8-15

Så har alternativa diagnostiska kriterier för blandad depression föreslagits. De fokuserade på de vanligaste blandade symtomen, inklusive psykomotorisk agitation, distraherbarhet, irritabilitet, tävlingsbetonade/trängande tankar, ilska, ökad pratglädje, obeslutsamhet, ångest, känslomässig labilitet/tråkighet, inre spänningar, grubblerier, initial eller mellanliggande sömnlöshet, impulsivitet och riskbeteenden.16

En alternativ uppsättning av blandade symtom föreslogs av Koukopoulos2. Han rekommenderade att ge namnet agiterad depression till blandad depression med psykomotorisk agitation enligt definitionen i de forskningsdiagnostiska kriterierna (RDC-A): förekomsten av minst två av följande manifestationer av psykomotorisk agitation (inte enbart subjektiv ångest) under flera dagar under den aktuella episoden: pacing, handvrida, oförmåga att sitta still, dra eller gnugga i hår, hud, kläder eller andra föremål, utbrott av klagande eller skrikande och överdriven pratglädje.5

Han föreslog också namnet blandad depression (K-DMX) för blandad depression utan psykomotorisk agitation när minst tre av följande symtom föreligger tillsammans med MDD: inre spänning/upprördhet, hastiga eller trängda tankar, irritabilitet eller oprovocerad ilska, avsaknad av tecken på retardation, pratglädje, dramatiska beskrivningar av lidande eller frekventa gråtattacker, humörlabilitet och markerad känslomässig reaktivitet samt tidig sömnlöshet. I sin förklaring menade han att ursprunget till psykisk smärta, agitation och andra blandade symtom vid depression är en underliggande excitatorisk process.8

De specifika diagnostiska kriterierna för blandad depression utan psykomotorisk agitation (K-DMX) har redan validerats genom ett tidigare arbete av Sani et al.17.

Men även om blandad depression med psykomotorisk agitation, dvs. agiterad depression (RDC-A), ännu inte har validerats som en blandad depressionssubtyp, verkar den ha ett diagnostiskt användningsområde.18 Ett sådant diagnostiskt användningsområde skulle kunna vara relaterat till dess inverkan på behandlingen.19,20

Agiterad depression (RDC-A) svarar väl på lågdos neuroleptika, litium, antikonvulsiva medel och elektrokonvulsiv terapi, medan den uppvisar en markant försämring av patientens tillstånd som svar på antidepressiva medel,21-23 i form av ökad agitation, sömnlöshet, större lidande och uppkomsten av psykotiska symtom och suicidala idéer och impulser.

Baserat på validiteten av K-DMX17 och den kliniska användbarheten av RDC-A som en blandad depressionssubtyp18-20 är syftet med den här studien att utvärdera de psykometriska egenskaperna hos Shahin Mixed Depression Scale (SMDS) för att mäta de icke-DSM, Koukopoulos-definierade blandade dragen i depression i ett urval av patienter med unipolär depression.

Material och metoder

Studiemiljöer

Studien genomfördes vid den psykiatriska polikliniken vid Mansoura universitetssjukhus, vid Shahins privata humörklinik i Kairo och vid polikliniken vid ett privat mentalsjukhus i Alexandria.

Sampelstorleken beräknades med hjälp av programvaran Epi-Info (Epidemiological information package) version 6.1, enligt följande insamlade uppgifter, med hänsyn till att frekvensen av den föreslagna icke-DSM blandade depressionen är 33 %-47 % enligt vad som rapporterats i vissa studier,24,25 med en konfidensnivå på 95 % och en grad av precision på 80 %. Urvalet var 170, tagna genom systematisk randomisering.

Deltagare

Totalt 170 konsekutiva patienter (utan läkemedel i minst 2 veckor) med unipolär depressiv sjukdom (UP) slumpades slumpmässigt in i studien från den 1 juli 2019 till den 30 september 2019. Deras proportionella fördelning var som följer: 74 från Mansoura klinik, 68 från Shahin mood klinik och 28 från Alexandria klinik.

Inklusionskriterier

Patienter med unipolär depression (UP), i åldrarna 19-65 år och diagnostiserade genom klinisk intervju enligt DSM-5 kriterierna ingick i studien. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)26 användes för att bedöma depressiva symtom. En poäng på 20 eller mer måste uppfyllas för en klinisk depressiv episod. Hypomania Interview Guide-Current assessment Version (HIGH-C)27 användes för att testa om det fanns betydande samtidiga hypo/maniska symtom. En poäng på mindre än 8 krävdes för att patienter med UP skulle ingå i studien, enligt Benazzis dimensionella definition av blandad depression.28

Exklusionskriterier

För att undvika att förväxla utvärderingen av den kliniska bilden exkluderades substansrelaterade störningar, borderline-personlighetsstörning, psykotiska symtom, ADHD hos vuxna, demens, mental retardation och intradepressiva hypo/maniska symtom som monteras på den blandade depressionsdiagnosen enligt DSM5-definitionen från studien (diagnostiserade genom en klinisk intervju som följer DSM-5-kriterierna). Analfabeter och patienter med instabila eller allvarliga allmänna medicinska tillstånd uteslöts också.

Etiska överväganden

Officiellt tillstånd erhölls från Institutional Review Board (IRB) vid Mansoura University. Ett muntligt samtycke erhölls från undersökningsgruppen. Det var ett informerat muntligt samtycke. Den muntliga samtyckesprocessen godkändes av IRB vid Mansoura University. Vår studie överensstämde med Helsingforsdeklarationen.

Shahin Mixed Depression Scale (SMDS)

SMDS är ett självskattat screeningtest som består av två delar. Den första delen (punkterna 1-6) representerar psykomotorisk agitation enligt definitionen i forskningens diagnostiska kriterier5 med en cutoff-poäng som är större än eller lika med 2. Den andra delskalan (punkterna 6-13) motsvarade Koukopoulos blandade egenskaper K-DMX som validerats av Koukopoulos och medarbetare17 med en cutoff-poäng som är större än eller lika med 3. Noterbart är att punkt nr 6, dvs. övertalighet, delades av båda delskalorna och skulle då kunna inkluderas i ettdera sammanhang. Punkt nr. 8 (snabba eller trånga tankar), nr 9 (subjektiv eller objektiv irritabilitet), nr 10 (dramatisk beskrivning av lidande eller frekventa perioder av gråt) och nr 11 (tidig eller medelhög sömnlöshet) delades vidare upp i två delposter (a och b). Att kryssa ”Ja” på någon av punkterna (a eller b) ansågs vara en positiv poäng. Eftersom det kan finnas en överlappning mellan depressiv ångest och inre spänning21 ville vi bättre klargöra punkt nr 7, som representerade inre spänning. Vi delade upp den ytterligare i tre underpunkter (a, b och c) och för ett positivt resultat måste a eller b plus c markeras med ”ja”. Punkt nr. 13 (som representerade tecken på retardation) delades också in i två underpunkter (a och b). För ett positivt resultat måste båda underpunkterna (a och b) markeras med ”Nej”. För de återstående punkterna ansågs det vara en positiv poäng att kryssa ”Ja” på någon av dem (bilaga).

Den engelska originalversionen administrerades till en bekvämlighetsgrupp av engelsktalande brittiska patienter med humörstörningar för att bedöma genomförbarhet och ansiktsvaliditet. Punkterna reviderades sedan utifrån denna erfarenhet och en slutlig version godkändes av författarna. Den engelska versionen översattes till arabiska. Återöversättningen utfördes av en tvåspråkig psykiater som inte kände till det ursprungliga SMDS. En preliminär översatt version administrerades till 50 arabiska patienter med humörstörningar. De arabiska författarna till denna studie granskade resultaten av denna preliminära undersökning, och en slutlig version godkändes av dem. Den ansågs likvärdig med den engelska originalversionen.

Guldstandarden

Då det var den första skalan i sitt slag och det inte fanns någon guldstandard att korrelera med, validerades SMDS mot expertintervjuer som en guldreferensstandard. Dessa intervjuer utfördes av äldre psykiatriker med minst 20 års erfarenhet. De var blinda för SMDS-resultaten. Experterna använde en semistrukturerad intervju baserad på SCID för DSM-5 (SCID-5) för symtom som övertalighet och tankar som rusar iväg.

För symtom som inte återfinns i SCID-5 gavs kompletterande definitioner: För psykomotorisk agitation togs vissa frågor från Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale KMDRS:29 ”Har du varit så orolig och rastlös att du inte kunnat sitta still? Måste du hela tiden gå upp och ner?”, och vi lade till andra enligt RDC:s definition: ”Har du hela tiden vridit händerna, dragit eller gnidit i ditt hår, din hud eller dina kläder? Har du haft utbrott av klagande eller skrikande?”

För inre agitation (spänning) var patienterna tvungna att få 3 poäng på KMDRS item nr 9.29

För trängda tankar följde vi Koukopoulos definition, dvs. patienten klagar över strömmen snarare än innehållet: ”Har du känt huvudet fullt av tankar som du inte kunnat stoppa?”

Tillträngda tankar bör särskiljas från depressiva grubblerier som är få, och patienten lider av tankeinnehållet snarare än strömmen.

För subjektiva känslor av oprovocerat raseri måste patienten få 2 eller 3 poäng på KMDRS-punkt 6.29

För objektiva uttryck för irritabilitet följde vi KMDRS motsvarande instruktion nr. 7: Betygsätt öppna uttryck för irritabilitet, irritation och ilska, inklusive att vara argumenterande, skrika, tappa humöret samt kasta saker och vara aggressiv.

För dramatiska beskrivningar av lidande eller frekventa gråtattacker måste patienterna få 2 eller 3 poäng på KMDRS.

För initial sömnlöshet krävdes minst 1 poäng på motsvarande KMDRS item nr. 11, och vi följde KMDRS instruktion nr 11 för att definiera medelinsomni: Endast uppvaknande med agitation och/eller svårigheter att somna om ska bedömas.

För humörlabilitet ska patienterna få 3 poäng på motsvarande KMDRS-punkt nr. 4.

För definitionen av retardation följde vi instruktionerna i The Cornell Scale for Depression in Dementia CSDD:30 Retardation kännetecknas av långsamt tal, fördröjt svar på frågor och minskad motorisk aktivitet och/eller reaktioner, och vi gjorde en liten ändring i frågan: ”Har du talat eller rört dig långsammare än vad som är normalt för dig?”

Statistisk analys

Data samlades in genom expertintervjuer, tidigare historia och skalor. Data importerades sedan till programvaran Statistical Package for the Social Sciences (SPSS version 20.0). Kvalitativa data representerades som antal och procent. Kvantitativa kontinuerliga data representerades genom deras medelvärden och standardavvikelser. Följande tester användes för att bedöma signifikanta skillnader:

1. Chi kvadrat-test (X2) för att bedöma skillnader och samband mellan kvalitativa variabler.

2. t-Test för att bedöma skillnader mellan kvantitativa kontinuerliga data. Överensstämmelse testades med hjälp av Kappa-överensstämmelse. Signifikant sannolikhet var mindre än eller lika med 0,05 (P≤0,05). Vi upprättade en faktoranalys för att avgöra i vilken utsträckning delad varians finns mellan SMDS-variablerna inom poolen av objekt.

Resultat

Sociodemografiska data

Vi studerade 170 patienter med en medelålder på 31,04±8,12, med minimum 19 och maximum 65. 44,1 % var män och 55,9 % var kvinnor. En positiv familjehistoria av bipolär sjukdom hittades hos 22,9 %, vilket framgår av tabell 1.

Tabell 1 Demografiska och kliniska egenskaper hos urvalet

Frekvenser och symtomutlåtanden

Rörande RDC-A, var det högsta symtomtillståndet RDC2 (oförmåga att sitta still), det lägsta symtomtillståndet var RDC6 (övertalighet) och totalt sett var RDC-A närvarande hos 18 personer.2 %, vilket visas i figur 1. När det gäller K-DMX var det högsta symptomet DMX1 (avsaknad av tecken på retardation), det lägsta symptomet DMX2 (övertalighet) och totalt sett fanns K-DMX hos 22,9 % (se figur 2). När det gäller SMDS-artiklar var det högsta stödet för artikel nr. 12 (humörlabilitet) och den lägsta var punkt nr. 3 (handvridning). Ren depression enligt SMDS var 61,2 % och blandad depression 38,8 %, vilket framgår av tabell 2.

Tabell 2 SMDS itemfördelning och tillhörande diagnos

Figur 1 RDC-A fördelning bland studerad grupp.

Figur 2 K-DMX-fördelning bland den studerade gruppen.

Intern konsistens

SMDS uppvisade hög tillförlitlighet, och den interna konsistensen var god (Cronbachs Alpha=0.87).

Faktoranalys

En bekräftande faktoranalys identifierade två komponenter: en faktor för blandning utan psykomotorisk agitation och en faktor för psykomotorisk agitation. Från punkt 7 till punkt 13 stod varje punkt för allt mindre mängder av den totala variansen, och punkterna nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6 och 13 var relaterade till båda faktorerna men mer till agitation. Punkterna 8 och 12 var endast relaterade till mixitet och punkterna 7, 9, 10 och 11 var relaterade till båda faktorerna men mer till mixitet.

Samband mellan mixitet och demografiska egenskaper

Det fanns signifikant fler blandade fall i senare ålder: blandad grupp 35,66±10,25 och ren depressionsgrupp 28,11±4,42. Den blandade gruppen var vidare signifikant förknippad med att vara ensamstående och med primär och hög utbildningsnivå. Den var också signifikant förknippad med en positiv familjehistoria av bipolär sjukdom och måttlig CGI. Det fanns dock inget signifikant samband med kön, bostadsort eller yrke, vilket framgår av tabell 3.

Tabell 3 Grundläggande demografisk och klinisk datafördelning bland renodlad depression och blandade grupper

Validitet av SMDS

Vi fann signifikant samband och överensstämmelse mellan blandadhet enligt SMDS och guldstandard (K-DMX enligt expertintervju) med känslighet 87.1 %, specificitet 99,2 %, +VE prediktiv 97,1 %, -VE prediktiv 96,2 % och noggrannhet 96,4 %. Vi fann också ett signifikant samband och överensstämmelse mellan agitation enligt SMDS och guldstandarden (RDC-A enligt expertintervju) med sensitivitet 96,8 %, specificitet 99,3 %, +VE prediktiv 96,7 %, -VE prediktiv 99,2 % och noggrannhet 98,8 %. När det gäller den totala blandningen fann vi ett signifikant samband och överensstämmelse mellan den totala blandningen enligt SMDS och guldstandarden med sensitivitet 91,4 %, specificitet 98,0 %, +VE prediktiv 96,9 %, -VE prediktiv 94,2 % och noggrannhet 95,2 %, vilket framgår av tabell 4.

Tabell 4 Associering, Överensstämmelse och Validitet av SMDS

Diskussion

Detta är den andra studien som bedömer, i ett öppenvårdsurval, validiteten av SMDS, ett självskattat screeninginstrument som är utformat för att mäta icke-DSM:s blandade drag i depression, enligt Koukopoulos förslag. Mot en expertintervjudiagnos av de kliniskt giltiga Koukopoulos-kriterierna K-DMX och av de kliniskt använda forskningsdiagnostiska kriterierna för agiterad depression RDC-A, som används som ”guldstandard”, var sensitiviteten mot RDC-A 96,8 % och specificiteten var 99,3 %; sensitiviteten mot K-DMX var 87,1 % och specificiteten var 99,2 %. Faktorsanalysen identifierade två komponenter som fångar de föreslagna blandade egenskaperna: en faktor för psykomotorisk agitation och en faktor för blandning utan psykomotorisk agitation. I vår studie fann vi att SMDS hade god tillförlitlighet och intern konsistens (Cronbachs Alpha=0,87). Vi fann också att blandtillstånd var betydligt vanligare i senare ålder. Detta resultat är i linje med vissa studier31 men motsäger andra.4,32-35

Vårt mål i denna, liksom i vår tidigare undersökning36 var att endast inkludera patienter med unipolär depression. Detta kan förklara det högre åldersresultatet. Det är viktigt att notera att hos patienter med icke-DSM blandade drag är bipolär latenstid inte den enda viktiga aspekten. Den mer praktiska och kliniskt relevanta negativa effekten av antidepressiv behandling, oberoende av eventuell faktisk övergång till uppriktig hypo/mani, måste också hållas i åtanke. Noterbart är att det, som rapporterats,32,34,35,37-39 fanns en mer positiv familjehistoria av bipolär sjukdom i fall med blandad depression.

Detta är den första självskattade skalan i sitt slag som tar upp de vanligaste icke-DSM blandade egenskaperna enligt Koukopoulos förslag. Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale (KMDRS)29 är en kliniskt bedömd skala som fångar samma konstruktion. För en upptagen kliniker kan det dock vara tidskrävande att använda den regelbundet. En annan klinikerbedömd bivariat skala för både maniska och depressiva blandade drag har utvecklats av Cavanagh et al.40 Den begränsar sig dock till de DSM-definierade maniska symtomen och försummar de vanligaste excitatoriska symtomen. En annan självskattningsskala har utvecklats för blandad depression, CUDOS-M.41 Den skiljer sig från vår skala genom att den endast bedömer DSM-5:s blandade specificerare. Återigen försummar den de vanligaste agitationssymtomen och andra excitatoriska symtomen. När Griesinger42 definierar den grundläggande karaktären hos ”psykiska depressiva tillstånd”, konstaterar han att den grundläggande karaktären som ligger till grund för de psykiska depressiva tillstånden inte är inaktivitet och undertryckande av de psykiska processerna. Han antog att orsaken till sådana tillstånd oftast är ett intensivt tillstånd av irritation i hjärnan och excitering av de psykiska processerna. I enlighet med Griesingers användning av uttrycket ”excitering av de psykiska processerna”, och med tanke på vad som verkligen förekommer i klinisk praxis, föreslår vi, precis som andra24 , att blandade symtom på depression bättre skulle kunna kallas excitatoriska snarare än hypo/maniska symtom. Patienter med excitatorisk (blandad) depression saknar expansivitet och lätt att utföra aktiviteter. De plågas av sin psykiska smärta och är oförmögna att utföra aktiviteter.24 Vi är dock inte benägna att överge den DSM-5-definierade blandningsspecificeringen eller anta att det inte är något annat än ett slags blandad hypomani som föreslagits på annat håll.24 Man kan inte heller hävda, som det är fallet med expansiv blandningsdepression, att excitatorisk blandningsdepression skulle kunna vara en markör för bipolaritet. I stället är det antidepressiva läkemedels negativa inverkan på sådana symtom, oavsett om de är excitatoriska eller expansiva, som vi insisterar på och utvecklar skalan för att skydda oss mot. Samma sak skulle kunna hävdas för psykomotorisk agitation som representeras i den första underskalan. Nyttan av begreppet psykomotorisk agitation som ett blandat särdrag stöds av antidepressivas negativa inverkan på det och av att det är en föregångare till suicidalitet relaterad eller orelaterad till antidepressiva medel35,43 .-46 Baserat på uppfattningen att en definition av blandad depression som bättre visar effekten av behandling är den definition som bör väljas i klinisk praxis44 , bör K-DMX och RDC-A betraktas som viktiga och kliniskt relevanta blandade funktioner vid depression och utvecklingen av en skala som ett hjälpmedel för att fånga upp dem är värdefull.

Begränsningar

  1. Bedömningen var en tvärsnittsbedömning; vi undersökte därför inte skalans långsiktiga stabilitet.
  2. Då studien genomfördes i ett urval av polikliniska patienter kan en replikering i andra urval med andra kliniska egenskaper vara motiverad.
  3. Med hänsyn till patienternas extrema lidande samt den rapporterade dramatiska, unika och snabba förbättringen på enbart Olanzapin i sådana blandade fall22,36,47 fördröjde vi inte användandet av Olanzapin på bekostnad av bedömningen av test-retest reliabilitet.

Slutsats

SMDS visade goda psykometriska egenskaper med god intern konsistens, hög sensitivitet, specificitet, positivt prediktivt värde och negativt prediktivt värde. Det visade en tvåfaktorsstruktur; en för mixitet utan psykomotorisk agitation och en annan för psykomotorisk agitation.

Sammantaget kan SMDS betraktas som ett användbart instrument för att mäta de icke-DSM-mixade egenskaperna vid UP enligt Koukopoulos förslag. Vi rekommenderar rutinmässig användning av vår skala hos alla till synes deprimerade patienter för att screena för en eventuell kliniskt relevant mixitet. Dessutom rekommenderar vi att man genomför ytterligare studier om det som Koukopoulos kallade excitatoriska symtom. Vi antar att sådana excitatoriska symtom skulle kunna utgöra en tredje polaritet eller åtminstone falla på ett kontinuum mellan hämmad/retarderad depression och expansiv hypo/mania.