Det har gått mer än 300 år sedan Alexander Pope skrev: ”Att fela är mänskligt, att förlåta är gudomligt”. Trots denna mänskliga sanning vill ingen yrkesutövare inom hälso- och sjukvården någonsin vara den som gör ett misstag, och absolut ingen vill bli offer för ett medicinskt misstag.
Som yrkesutövare i en bransch där minsta avvikelse från perfektion kan vara dödlig, vad gör vi då om vi gör ett kliniskt fel? Vilka är de viktigaste stegen för att skydda våra patienter och oss själva? Hur dokumenterar och åtgärdar vi situationen på ett korrekt sätt? Och slutligen, hur kan vi lära oss av det inträffade felet, eller av det fel som kunde ha inträffat, så att dessa fel kanske aldrig inträffar?
Den första kamp- eller flyktreaktionen som vi har när vi inser att vi har gjort ett fel (eller ett ”nästan-haveri”, vilket är ett fel som fångas upp och korrigeras innan det når patienten) är att på något sätt gömma det eller dölja det. Denna känslomässiga, rädslobaserade reaktion är helt fel sak att göra! Att dölja ett fel kan inte bara förvärra den potentiella skadan för patienten genom att fördröja lämplig vård, utan också hindra organisationen från att identifiera och åtgärda systemproblem som kan orsaka framtida fel.
Sedan du inser att en händelse har inträffat krävs omedelbara åtgärder och analytiskt tänkande. Det är viktigt att undvika att ge andra skulden för dina misstag eftersom du kan förlora lojalitet och respekt från dina kollegor och medarbetare. Ditt främsta ansvar som yrkesutövare är att ta hand om patienten! Snabbt agerande är kritiskt, så identifiera alla aktualiserade och potentiella biverkningar så snart som möjligt för att förhindra att en negativ effekt uppstår eller förvärras.
Det finns 2 facetter att ta hänsyn till när man diskuterar ett medicinskt fel med en patient. Det ”mänskliga” samspelet du har (dvs. ditt sätt att vara vid sängen) kan ha en enorm inverkan på hur patienten uppfattar dig och händelsen. Denna uppfattning kan påverka den andra aspekten – de rättsliga konsekvenserna av att göra ett misstag. Den juridiska aspekten ligger utanför den här artikelns räckvidd, och jag råder dig att tala med en jurist och konsultera din institutions policy om vad du ska göra och vad du inte ska göra i händelse av att rättsliga åtgärder vidtas.
Under de senaste 30 åren har dock mycket bevis byggts upp för att stödja fördelarna med att avslöja fel för patienterna. Att tala med patienten och familjen om ett fel har visat sig generellt minska förekomsten av stämningar. Se ändå till att följa din anläggnings policy.
När patienten är omhändertagen ska du rapportera felet i enlighet med din organisations policy. Det viktigaste att tänka på är att endast sanningen och fakta har betydelse. Beskriv vem, vad, var, hur och varför händelsen inträffade. Sådana detaljer kan hjälpa till att avslöja om några avvikelser från den normala verksamhetsprocessen förekom, om det finns några systemproblem som kan ha bidragit till felet och hur liknande händelser kan förhindras i framtiden.
Kvaliteten på en felrapport är bara lika bra som det rapporteringssystem som vägleder rapportören genom dokumentationsprocessen. Robusta felrapporteringssystem är avgörande för att lyfta fram de absolut nödvändiga detaljerna som behövs för att beskriva en händelse. Syftet med ett omfattande rapporteringssystem är att på ett effektivt och ändamålsenligt sätt samla in viktig information, avslöja mönster och trender i uppgifterna, prioritera händelserna på ett sätt som gör det möjligt för ledningen att ta itu med de mest betydelsefulla felen och feltyperna som observerats, och vidarebefordra informationen från ledningen till personalen i första linjen på ett sätt som beskriver de lärdomar som dragits av alla ursprungliga rapporter som lämnats in av personalen i första linjen.
Helheten av denna process skapar en fullständig cirkel som integrerar personal från alla nivåer och kombinerar insatserna till en enda och målinriktad sak: att lära av medicinska fel. Den bästa tiden att rapportera en händelse är så snart som möjligt efter händelsen, och den bästa personen att rapportera händelsen är den person som var inblandad eller som upptäckte eller observerade händelsen. Institutionerna bör uppmuntra alla anställda att rapportera händelser och inte anta att frågan redan är känd av ledningen. För att åstadkomma detta måste vårdadministratörer gradvis och kontinuerligt främja den rätta patientsäkerhetskulturen så att de anställda känner sig trygga med att rapportera medicinska fel.
Att göra ett misstag är dåligt, men att inte konfrontera det är värre. Korrigera ditt eller dina fel genom att se till att minimal eller ingen skada uppstår genom att ta itu med problemet direkt. När felet väl är under kontroll följer du organisationens riktlinjer så att felet kan förstås och man kan lära sig av det för att förhindra att en liknande händelse inträffar i framtiden.
Slutningsvis ska du inte älta ditt misstag, utan se till att lära dig av det så att du inte upprepar det. Gör allt som står i din makt för att rätta till ditt fel och gå sedan vidare.