Denna form av renal tubulär acidos innebär att den kortikala kollektorkanalen inte lyckas minska kloridresorptionen som svar på acidos.

Det verkar som om felet ligger i aktiviteten hos alfa-interkalerade celler i kollektorkanalen.

Mekanismen för distal renal tubulär acidos

Det finns ett fåtal mekanismer som diskuteras i litteraturen, varav var och en kan resultera i en minskad urinförsurning och i en normal metabolisk acidos med anjongap.

Det viktigaste kännetecknet för de renala tubulära mekanismerna som är involverade här är importen av systemisk ammoniak, liksom de novo-syntesen av ammoniak från glutamin i njurtubuli. (Denna ammoniak läcker också ut från njurarna till den systemiska cirkulationen, men i sig är den inte en betydande bidragande orsak till de systemiska ammoniaknivåerna, om du undrar.)

För det första kan man helt förstöra de vattenimpermeabla membranen som separerar den peritubulära kapillären och det tubulära lumenet. Detta skulle leda till en jämvikt mellan bikarbonat och klorid, med följden att man inte kan utsöndra det ena och behålla det andra. Detta är exakt vad som händer när amfotericin angriper tubuli.

En eventuell störning av NH3- och H+-utsöndringen i de alfa-interkalerade cellerna är en annan sådan mekanism.

Den joniserade NH4+, kombinationen av utsöndrad NH3 och H+, stannar kvar i tubuliens lumen (där den fångas upp av sin laddning). Denna positiva laddning balanseras av kloridanjonerna, som redan finns i tubuli. En defekt ammoniakutsöndring skulle därför minska koncentrationen av kloridanjoner i tubulära vätskan. Denna klorid skulle behöva behållas.

Den huvudsakliga defekten i detta fall verkar vara ett problem med den ATP-drivna H+-sekretionen, som normalt är en syra-reglerad process. När pH sjunker bör aktiviteten hos detta protein öka, vilket ökar kapaciteten för tubulär ammoniumfångst och kloridutsöndring. Vid distal RTA (särskilt den recessiva varianten) kan aktiviteten hos detta protein förbli trög även vid ett lågt systemiskt pH.

En annan mekanism är överaktivitet hos ett klorid-bikarbonatutbytesprotein. Bikarbonat-klorid-utbytaren kAE1 är inte ett ständigt aktivt protein, utan man tror snarare att det aktiveras av förändringar i det intracellulära pH-värdet (eller kanske förändringar i det intracellulära kloridvärdet). En ökning av det intracellulära pH-värdet skulle normalt leda till en ökning av utbytarens aktivitet, med resorption och retention av klorid. Omvänt, om man är sur, skulle man normalt förvänta sig att detta protein slutar fungera, för att underlätta utsöndringen av klorid och ökningen av den starka jonskillnaden.

Det är faktiskt vad som verkar hända, åtminstone i perfunderade kaninnefroner. När nefronerna badade i en sur lösning uppvisade de en syrainducerad adaptiv minskning av bikarbonatutsöndringen. Denna minskning sågs dock inte efter behandling med ciklosporin A, ett läkemedel som är känt för att orsaka en distal tubulär acidos.

Causer till distal renal tubulär acidos

Avserat från sällsynta välkända orsaker (som typiskt sett är gain-of-function-mutationer i klorid-bikarbonat-utbytaren), finns det flera förvärvade orsaker till distal RTA.
Dessa är vanligtvis antingen någon form av allvarlig renal tubulär skada (som de autoimmuna orsakerna) eller någon form av hyperkalciuri.

Autoimmuna sjukdomar

  • Sjögrens sjukdom: genom suppression av H+ ATPas … möjligen genom någon autoimmun mekanism, men vem vet
  • Primär biliär cirros: Genom att koppar deponeras i den distala tubuli, vilket på något sätt stör kloridhanteringen
  • Systemisk lupus erythematosus: Genom att orsaka en tubulointerstitiell nefrit
  • Andra autoimmuna sjukdomar, t.ex. Hashimotos tyreoidit, reumatoid artrit, och så vidare.

Hyperkalciuriska tillstånd som alla är beroende av nefrokalcinos för att döda den distala tubuli

  • Hyperparatyreoidism

    • .

  • Sarkoidos
  • Vitamin D-förgiftning
  • Medullär svampnjure

Diverse tillstånd

  • Efter njurtransplantation: På grund av både hyperparatyreoidism och läkemedel mot avstötning, t.ex. Cyklosporin
  • Wilsons sjukdom: liksom primär biliär cirros är det ett problem med kopparavlagring i distala tubuli

Läkemedel

  • Cyklofosfamid och ifosfamid – genom att orsaka någon form av ospecifik tubulär skada
  • Cyklosporin A: genom att störa syreresponsenheten hos klorid-bikarbonat-utbytaren kAE3
  • Amfotericin B – genom att öka membranpermeabiliteten i den distala tubuli (således, en pH-gradient kan inte upprätthållas)
  • Inhalation av toluen (även om hippuratanjonen bidrar mer till acidosen än den tolueninducerade RTA)

Diagnos av distal renal tubulär acidos

Man börjar tänka på denna entitet närhelst det finns någon med en acidos, och en absurt alkalisk urin. Specifikt är gränsvärdet ett pH på 5,3 till 5,5.

(Om ens urin är surare än så kan man inte utan vidare hävda att man har en försurningsdefekt i urinen.)

Vad kan det vara för fel, tänker man för sig själv. Varför syrar inte den här patienten sin urin?

Ja. Man kanske vill beräkna urinens anjongap. Varje nefron med respekt för sig själv skulle massivt uppreglera den renala utsöndringen av ammonium som svar på en systemisk acidos, för att underlätta kloridutsöndringen. Det karakteristiska fyndet vid distal renal tubulär acidos är således ett positivt anjongap i urinen, vilket visar på en oförmåga att uppreglera den renala ammoniumutsöndringen.

En invändning mot detta är natrium i urinen. Om natriumet i urinen är lägre än 25 mmol/L börjar det försämra den distala acidifieringen helt av sig självt (med tanke på att man behöver en viss betydande mängd katjoner i urinen för att betydande mängder klorid ska kunna rensas bort).

Så, kan man säga till sig själv; finns det ett distalt tubulärt misslyckande med att utsöndra syra?
Man kan kanske testa denna hypotes genom att med våld försura kroppsvätskorna. Det konventionella sättet att göra detta är att ge en bolus av ammoniumklorid (NH4Cl)

Den omedelbara njurreaktionen på denna manöver skulle vara att syresätta urinen till ett pH-värde under 5,5. Med en stor syrabelastning kan man faktiskt förvänta sig att pH-värdet i urinen sjunker till sin teoretiska gräns (4,6).
Oppenbart är att om pH-värdet i urinen sjunker under 5,3 föreligger ingen distal tubulär acidos.

Nästan kanske man vill testa sin hypotes genom att ge en stor bikarbonatbelastning.

Så, låt oss säga att du har en normal proximal tubulus, med en normal resorptionströskel på 26 mmol/L.
Låt oss säga att din acidos har resulterat i en serumbikarbonatnivå på 10 mmol/L.
Bolusen på 100 mmol natriumbikarbonat kommer inte ens att beröra sidorna av detta bikarbonatunderskott.
I proximala tubuli kommer alltså bikarbonatet att återresorberas helt och hållet och pH-värdet i urinen kommer att förbli oförändrat under hela processen.

Detta är naturligtvis helt motsatsen till vad som händer med en patient med proximal renal tubulär acidos.

Hantering av distal renal tubulär acidos

Man kan glädja sig åt sina normala bikarbonatkonserveringsmekanismer. Till skillnad från den som lider av typ 2 RTA behöver man inte konsumera hela koppar full av glufsigt citrat. Det räcker med bara några matskedar.

För att återställa serumbikarbonat och pH till en mer normal nivå krävs cirka 1-2 mmol/kg/dag av bikarbonatersättning. Återigen är citrat den föredragna konjugatbasen för de starka katjonerna, eftersom man förlitar sig på citratutsöndringen för att förhindra nefrokalcinos vid distal RTA.