Total parenteral nutrition: hur man minskar riskerna

Total parenteral nutrition innebär att en komplex blandning av glukos, lipider, aminosyror, elektrolyter, vitaminer och spårämnen administreras via cirkulationssystemet när kroppen inte klarar av att tolerera näring med någon annan metod. Det används ofta för att förbereda undernärda patienter inför större operationer och används vid gastrointestinala sjukdomar, t.ex. ischemisk tarmsjukdom och fistlar. Det innebär långvarig venös tillgång med hjälp av en kateter, vilket har en rad komplikationer.

För 1998 var den vårdstandard som gavs till TPN-linjer vid Royal Liverpool Hospital splittrad och inte baserad på evidens. Det fanns ett nutritionsteam, men det var oklart vem som hade ansvar för insättning av linjen och vården var slumpmässig. Ingen sjuksköterska eller läkare hade direkt ansvar för patienter som fick TPN och detta återspeglades i en infektionsfrekvens på upp till 20 %. Indikationer på att den kliniska praktiken inte var av en konsekvent hög standard gav anledning till oro.

I ett försök att minska förekomsten av komplikationer undersöktes hanteringen av TPN-ledningar och problemområden identifierades. Det var uppenbart att det krävdes nya evidensbaserade riktlinjer och fortlöpande utbildning av personalen om alla aspekter av intravenös matning. Två besök på en regional nutritionsenhet och en litteraturgenomgång klargjorde vilka aspekter av vården som behövde tas upp.

Denna artikel rapporterar om den evidensbas som låg till grund för utarbetandet av skriftliga riktlinjer och utbildningspaket, samt om en revision som undersökte effektiviteten av den reviderade praktiken. Riktlinjerna och utbildningspaketen överensstämmer med de standarder som fastställts av British Association for Parenteral and Enteral Nutrition.

Främre granskningsresultat underlättade öppnandet av en särskild enhet på en av de kirurgiska avdelningarna för patienter som behöver TPN. Alla sjuksköterskor fick möjlighet till övervakat arbete på enheten, för att underlätta utbildning och bedömning, innan de ansågs kompetenta att ta hand om matningslinor. En övningsrutin infördes också för sjuksköterskor.

Insättning av linje

Komplikationsfrekvensen och utvecklingen av katetersepsis är omvänt proportionell mot operatörens erfarenhet (Armstrong et al, 1986). Införandet av linjen bör därför utföras av en specialistläkare eller konsult som är kopplad till nutritionsteamet i operationssalen och som använder enkellumiga Hickman-katetrar: flerlumiga katetrar ökar infektionsrisken (Early et al., 1990; McCarthy et al., 1987). Specifika långtidskatetrar har en dacronmanschett cirka 30 cm från navet. Dessa utgör en barriär för uppstigande organismer och stabiliserar katetern.

Subklaviavenerna är de föredragna insticksställena för matningslinor eftersom de möjliggör enklare hantering. Utgångsstället är lättillgängligt med linjen säkert fäst på patientens hud. Tillträde till jugularvenen försvårar skötseln av utgångsstället och kateterhubben (Elliot et al, 1994).

Införselstället är en viktig källa till kolonisering av katetern (Dhagastani et al, 1996). Detta och det omgivande området bör rengöras med klorhexidin 0,5 % i alkohol 70 % (Hydrex) innan sterila förkläden appliceras (Elliot et al, 1994). Linjen bör tunnlas in under huden, eftersom detta är förknippat med minskad infektionsfrekvens (Keohane et al, 1983). När linjen är på plats och blod har sugits upp genom lumen bör den spolas med en heparinnatriumlösning (10 enheter/ml) (Hepsal) för att säkerställa genomsläpplighet, och sedan sys på plats.

Det finns motstridiga bevis för huruvida applicering av ett antiseptiskt medel på insticksstället minskar den bakteriella kontamineringen (Conly et al, 1989; Maki et al, 1991). För att underlätta synen på insticksstället bör ett ocklusivt genomskinligt förband användas, eftersom detta minskar antalet gånger som stället störs.

Kateterns nav har pekats ut som en viktig ingångsportal för mikroorganismer som orsakar kateterrelaterad sepsis. Salzman och Ruben (1993) rapporterar att rengöring med 70 % etanol dramatiskt minskar den mikrobiella kontamineringen. Klorhexidin i alkohol har också visat sig vara ett effektivt huddesinfektionsmedel (Maki et al, 1991; Baranowski, 1993). Det rekommenderas att kateterns nav rengörs med en lösning av klorhexidin 0,5 % i alkohol 70 %.

När anslutningen har rengjorts och en nålfri intravenös administreringsanordning (Bionector) har anbringats måste ett gasvävförband lindas runt anslutningsstället och säkras med tejp för att minska risken för kontaminering. Genom att placera en sköld runt kateterns nav för att säkerställa att den inte kommer i kontakt med huden minskas förekomsten av kateterrelaterad sepsis från 39 % till 8 % (Stotter et al, 1987). Linjen kan sedan rullas upp på patientens bröstkorg tills positionen är bekräftad och matningen kan påbörjas.

Användning av profylaktisk antibiotika verkar inte förhindra kateterrelaterad sepsis (Dhagastani et al, 1996), utan kan i själva verket främja uppkomsten av resistens (Elliot et al, 1994).

En lungröntgenundersökning utesluter andra komplikationer i samband med kateterinsättning, t.ex. pneumothorax och hemothorax, och bekräftar korrekt kateterplacering.

Förbättrad aseptisk teknik

Effektiv infektionsbekämpning är väsentlig. Antalet anställda som hanterar slangar, byter givarset och manipulerar katetrar och ingångsställen bör hållas till ett minimum (Elliott et al, 1994). När ett specialistteam ger noggrann vård av TPN-ledningar sjunker infektionsfrekvensen från 25-33 % till 4 % (Faubian et al, 1986).

Infektion: förebyggande och tidig upptäckt

Den noggranna skötseln av intravenösa ledningar spelar en stor roll för att förebygga infektioner (Dhagastani et al, 1996). Orsaker till infektion i matarledningar är bland annat:

– Fel typ av ledning med portar med flera ingångar;

– Dålig placering eller felaktig insättningsteknik;

– Felaktig användning av ledningar, inklusive administrering av andra vätskor eller läkemedel genom dem.

Den minskade infektionsfrekvensen på enheten hindrade inte att ledningar togs bort i förtid. Trots att det finns bevis som tyder på att systemisk och lokal infektion av centrala slangar kan ge upphov till en låggradig pyrexi (Elliott et al, 1994), avlägsnades katetrar olämpligt när patienterna utvecklade pyrexi. Tydliga riktlinjer för att hjälpa till att identifiera och behandla misstänkt kateterrelaterad infektion var uppenbarligen nödvändiga.

Andra orsaker till pyrexi bör uteslutas innan linjen avlägsnas för odling. När det finns ett system för strikt aseptisk vård bör linjen betraktas som en möjlig infektionskälla, inte som en sannolik orsak. Postoperativ pyrexi kan förbli oförklarlig och avklinga spontant.

Rutinmässig administrering av antibiotika till pyrexi-patienter bör avrådas (det finns inga bevis för att de är effektiva), samtidigt som incidensen av antibiotikarelaterade komplikationer och uppkomsten av resistenta organismer är betydande.

Identifiering av infektion

Lokaliserade infektioner kan förekomma vid utgångsstället eller längs spåret för en tunneldragning. Inflammation utan exsudat är inte alltid ett tecken på infektion. Om pus förekommer kan diagnosen infektion ställas (Salzman och Rubin, 1995).

Systemiska infektioner är svårare att känna igen. Låggradig pyrexi, som inte svarar på antibiotika, eller leukocytos med hypotoni kan vara uppenbart. Det finns vanligtvis inga tydliga tecken på lokal infektion och ingen annan uppenbar källa till septikemi (Salzman och Rubin, 1995). Systemisk infektion kan bekräftas när samma organism isoleras från perifera blododlingar och något av följande:

– Blododododlingar från central linje;

– Exsudat vid kateterplatsen;

– Odling från kateterhubben.

Varje patient som presenterar sig med pyrexi bör ha en fullständig septisk screening. Blododododlingar måste tas från den centrala linjen och en perifer källa. Svabbar ska tas från utgångsstället, kateterhubben och alla andra möjliga källor, t.ex. ett sår eller ett dräneringsställe.

Infektioner vid utgångsstället kan vanligen behandlas med systemiska antibiotika och lokalvård utan att katetern avlägsnas. Tunnelinfektioner är vanligtvis svårare att behandla och kräver intravenösa antibiotika. Dessa kan utvecklas snabbt och katetern kan behöva avlägsnas (Salzman och Rubin, 1995).

När en systemisk infektion är möjlig bör matningen stoppas och linjen låsas med heparinnatriumlösning (Hepsal) (Sizer et al, 1996). Intravenösa vätskor bör administreras genom en perifer intravenös kanyl för att säkerställa hydrering medan matningslinjen inte används. Resultatet av blododlingen bör vara känt inom 24 timmar. Om patientens tillstånd tillåter det bör antibiotikabehandling avbrytas tills en organism har isolerats.

Gaillard (1990) visade att det inre lumenet i en koloniserad kateter kan steriliseras med ett antibiotikum som organismen är känslig för. Det föreslogs att instillation av lämpligt antibiotikum med hjälp av en låsteknik i två timmar skulle döda bakterierna. Detta har dock inte bekräftats i studier på människor. Krzywda et al:s studie (1995) på människor fann att instillation av en hög koncentration av ett antimikrobiellt medel i ett lumen med hjälp av en låsteknik i 12 timmar var effektivt (utom mot candida-infektioner), varefter katetern spolades med koksaltlösning för att rensa linjen.

Om pyrexin avtar och patientens tillstånd är stabilt, bör utfodringen återupptas inom 48 timmar. Antibiotikabehandlingen ska fortsätta genom en ytterligare perifer IV-kanyl under den rekommenderade perioden. Det dedikerade TPN-lumenet bör inte användas för läkemedelstillgång när matningen har återupptagits (Kruse och Nipurn, 1993).

Förtida upptäckt av symtom relaterade till pyrexi och slanginfektion kan förhindra onödig slangborttagning. Tidig upptäckt av en infekterad linje säkerställer att rätt behandling påbörjas så snart som möjligt och att infekterade linjer kan räddas. Det är viktigt att ta bort linjen vid septisk chock relaterad till en infekterad kateter.

Blockerade linjer: förebyggande och behandling

När parenteral matning är blockerad ska pumpen och givarsetetet kontrolleras. Det får inte finnas några knutar i ledningen och inget yttre tryck på den. Att be patienten byta position genom att stå eller flytta armen upp och ner över huvudet kan återuppta flödet om kateterspetsen pressas mot kärlväggen.

En röntgenbild av bröstkorgen bör tas för att säkerställa att katetern inte är knäckt eller vriden. Om katetern fortfarande är ockluderad kan detta vara ett resultat av fibrinskidbildning, blodproppar, lipidavlagringar eller utfällning av läkemedel eller mineraler och elektrolyter (Holcombe et al, 1992; Johnston et al, 1992).

Fibrinavlagringar och blodproppar

Fibrinskidbildning kan inträffa under flera dagar eller inom 24 timmar efter kateterplaceringen (Wickham et al, 1992). Linjeocklusion kan uppstå efter blodprovstagning eller administrering av blodprodukter eftersom avlagringar från blodresterna kan bildas längs lumenet (Baranowski, 1993). Oförsiktig spolning kan leda till aspiration av blod i kateterspetsen och efterföljande koagulering (Riella och Scribner, 1976).

Urokinas är ett säkert medel för att rensa centralkärl som tros vara ockluderade av blodproppar (Baranowski, 1993; British Committee for Standards in Haematology, 1997; Wickham et al, 1992), och är effektivt i 92 % av fallen (Bagnall-Reeb och Ruccionne, 1993). Det krävs en liten dos, så det är osannolikt att systemisk fibrinolys uppstår (BCSH, 1997). Patienter med en historia av aktiv blödning, bloddyskrasier och andra relevanta anamneser måste behandlas med försiktighet.

Tillvägagångssättet innebär att 5 000 enheter per ml motsvarande katetervolymen (Baranowski, 1993) instilleras försiktigt i katetern med hjälp av en fram- och återgående rörelse för att maximera blandningen i lumen. En spruta på 10 ml måste användas – en mindre storlek ökar trycket i lumen och kateterfraktur kan uppstå (Wickham et al, 1992; Riella och Scribner, 1976).

Den genomsnittliga tiden fram till kateterns frigörelse är 27,4 minuter (Lawson et al, 1982). Det rekommenderas att lösningen stannar kvar i ledningen i minst 30 minuter och upp till två timmar. Om flödet inte återupptas efter att lösningen dragits ut bör ytterligare 10 000 enheter instilleras och lämnas i upp till sex timmar, eventuellt över natten (Bagnall-Reeb och Ruccione, 1993; Holcombe et al, 1992).

Lipidbildning

Lipidavlagringar kan bilda en vit eller gräddfärgad vaxartad substans längs linjens inre lumen (Baranowski, 1993; Holcombe et al, 1992). Det är inte känt varför detta inträffar. Gradvis ökande motstånd under två till tre dagar leder till fullständig blockering (Johnston et al, 1992). I sådana fall bör en 4 ml lösning av 70 % etanol försiktigt föras in i lumen och låsas på plats i en timme (Pennington och Pithie, 1987) för att avblockera katetern. Vid cyklisk utfodring hjälper daglig spolning av ledningen med 10 ml 20 % etanollösning till att förhindra att slam byggs upp som leder till ocklusion (Johnston et al, 1992). Om man inte vet om ocklusion orsakas av lipider eller proppar rekommenderas att man först försöker med urokinas (Holcombe et al, 1992).

Om ocklusion orsakas av lipider kan urokinas helt blockera linjen; detta kan dock upphävas med en etanolspärrning (Pennington och Pithie, 1987).

Utfällning av läkemedel eller mineraler

Utfällning är mer sannolik om TPN används flera dagar efter beredningen och administreras tillsammans med andra läkemedel (Wickham et al, 1992). Om utfällning av läkemedel eller mineraler misstänks ska apoteksavdelningens råd inhämtas för att säkerställa att rätt lösning används för att avblockera ledningen. Saltsyra sänker pH-halten medan natriumbikarbonat höjer den. Båda kan effektivt lösa upp blockeringar orsakade av vissa antibiotika och heparin.

Saltsyra har också använts framgångsrikt för att lösa upp olöslig kalciumfosfatutfällning (Baranowski, 1993; Wickham et al 1992). När man inte vet på vilket sätt pH-balansen ska förändras kan båda metoderna prövas innan man tillgriper kateterns avlägsnande (Holcombe et al, 1992). Eftersom volymen av en ockluderad kateter inte är känd får extrem kraft inte användas.

Förebyggande

Många författare rekommenderar regelbunden spolning för att bibehålla ledningens genomsläpplighet och förhindra att ämnen ansamlas längs kateterns lumen. Hepariniserad saltlösning är en godtagbar lösning; volymen bör vara dubbelt så stor som linjens lumen (Baranowski, 1993). Lösningar med 10 enheter per ml (Cottee, 1995) och 50 enheter per ml (BCSH, 1997) har visat sig vara framgångsrika.

För och efter den hepariniserade lösningen ska en saltlösning på minst 10 ml sättas in om linjen används för läkemedelsbehandling och blodprovstagning eller infusion. Holcombe (1992) föreslår att linjen ska spolas rutinmässigt före varje linjebyte med 10 ml 0,9 % saltlösning. Frekvensen varierar kraftigt från sex timmars till veckovis.

Det är viktigt att använda en spolningsteknik med positivt tryck för att minimera risken för blodåterflöde in i katetern och på så sätt förhindra bildandet av blodproppar (Goodwin och Carlson, 1993). Det positiva trycket uppnås genom att klämma fast katetern strax innan spolningen är avslutad, till exempel när sprutans kolv rör sig framåt (Riella och Scribner, 1976).

Resultat av granskningen

Data samlades in om 235 episoder av utfodring mellan maj 1998 och augusti 2001 där riktlinjerna användes. De första resultaten var lovande: infektions- och komplikationsfrekvensen minskade kraftigt om riktlinjerna följdes. De problem som identifierades i samband med blockerade linjer ledde till ytterligare en litteraturgenomgång och en ändring av riktlinjerna efter 12 månader. De uppgifter som togs fram användes för att belysa behovet av en särskild matningsenhet och en specialistsjuksköterska inom näringslära, vilka har inrättats.

I augusti 2001 hade 235 linjer satts in, 77 perifert och 158 med hjälp av katetrar för centrala linjer.

Det förekom inga komplikationer i 188 (80 %) av linjerna. Tio (4 %) avlägsnades på grund av infektion, vilket är en betydande minskning från den tidigare andelen på upp till 20 %. Ingen av de katetrar som placerades och sköttes enligt riktlinjerna (med hjälp av en tunnlad enlumig Hickman-kateter) blev infekterad.

Åtta (3 %) katetrar hade problem med flödestillförseln. Blockerade kateterepisoder var förknippade med långtidsutfodring och ansågs bero på lipiduppbyggnad snarare än trombosbildning. Tre (1 %) katetrar avlägsnades på grund av att ledningarna bröts av felaktig spolningsteknik, och nio perifert insatta ledningar (4 %) avlägsnades på grund av flebit. Femton (7 %) togs bort av andra orsaker, vilket inkluderade att katetrarna föll ut, drogs ut eller problem med tillverkningen av själva katetern.

Slutsats

Davies parenterala nutritionsenhet har varit öppen i tre år och har minskat komplikationsfrekvensen. Den fortlöpande personalutbildningen kommer att fortsätta, inklusive en introduktionsdag för husansvariga, och data kommer att presenteras regelbundet vid revisionsmöten. Sjuksköterskor från andra områden kommer att få möjlighet att tillbringa tid på enheten för att säkerställa att expertisen delas. Granskningen har visat att man praktiskt taget kan eliminera infektioner genom att sätta in en korrekt linje och behandla den på lämpligt sätt. Teamet är medvetet om behovet av ytterligare arbete på detta område och revisionen fortsätter.