Redaktörens brev

Tetania och kramper: debutsymtom vid Crohns sjukdom

Tetania y convulsiones, síntomas de debut de la enfermedad de Crohn

Nyckelord: Crohns sjukdom. Malabsorption. Hypokalcemi.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Malabsorción. Hipocalcemia.

Dear Editor,

Den kliniska presentationen av Crohns sjukdom är mycket varierande. Kronisk diarré, buksmärta och viktminskning är de vanligaste debutsymtomen. Sällan inkluderar den kliniska presentationen symtom sekundärt till global eller partiell malabsorption av näringsämnen, inklusive vitaminer eller spårämnen, som i följande fallrapport.

Fallrapport

En 64-årig man, utan någon anmärkningsvärd historia när det gäller substansmissbruk eller andra sjukdomar, remitterades till akutmottagningen efter en episod av generaliserade tonisk-kloniska rörelser under flera minuter. En vecka tidigare hade han haft stela lemmar och tillfälliga muskelkramper. Fysisk undersökning visade en förändrad medvetandenivå (stupor), svettig och hypertoni i övre och nedre extremiteter. Vidare bedömdes Trousseau- och Chvostesk-tecken som var positiva. Däremot var vitala tecken normala, liksom kardiopulmonell och abdominell undersökning. Laboratorieparametrar visade leukocytos (14,6 K/µL, ) och hypokalemi (2,5 mEq/L ). Andra parametrar såsom hemoglobin, hematokrit, glukos, urea, kreatinin och natrium var dock normala. I detta sammanhang utfördes en hjärn-CT-scanning och ett elektroencefalogram som visade inga avvikelser. Under hans sjukhusvistelse bekräftade fördjupade laboratorietester mild leukocytos och hypokalemi och visade hypoproteinemi (6,3 g/dL ), hypokalcemi (kalcium 3,9 mg/dL , joniserat kalcium 1,99 mg/dL ) och hypomagnesemi (1 mg/dL ). Andra parametrar, inklusive C-reaktivt protein, samt njur- och leverprofiler var normala. Nivåerna av parathormon var förhöjda (124,5 pg/mL ) och serumnivåerna av 25-hydroxivitamin D3 var sänkta (10,1 nmol/l ). I övrigt utesluts typiska malabsorptiva syndrom, såsom celiaki.

I detta scenario tillfrågades patienten återigen om gastrointestinala symtom och denna gång kommenterade han en minskad konsistens på avföringen under de senaste 3-4 åren utan att ha någon buksmärta eller andra symtom. En koloskopi var därför indicerad och visade en aktiv Crohns sjukdom med omfattande engagemang i ileum. Dessutom utfördes en bariumröntgenundersökning av tunntarmen och en abdominell datortomografi (fig. 1). Inga förändringar observerades i duodenum och jejunum. De kliniska och laboratorieavvikelserna försvann således efter lämplig behandling med systemiska kortikosteroider tillsammans med kalcium och magnesium. Patienten utvecklade dock ett kortikoidberoende med tiden, vilket introducerade azathioprin i underhållsbehandlingen. Slutligen uppnådde patienten en steroidfri remission och förblev asymptomatisk med normala nivåer av magnesium och kalcium.

Diskussion

Crohns sjukdom, särskilt när det gäller tunntarmen, är ofta förknippad med näringsbrist. Det senare är vanligtvis subkliniskt men kan ibland orsaka viktminskning, tillväxthämning, trötthet, osteopeni, muskelkramper, anemi, nedsatt immunitet och till och med stelkramp och kramper. Å andra sidan har magnesiumbrist rapporterats hos 14-33 % av Crohns sjukdomspatienter, kalciumbrist hos 14 % och minskade nivåer av D-vitamin hos 75 % (1).

Magnesium absorberas i proximala jejunum och ileum. Hypomagnesemi kan orsakas av minskat intag, malabsorption och/eller ökade tarmförluster. Symtomen noteras vanligen när magnesiumplasmanivåerna är lägre än 1,2 mg/dL. Muskelkramper, parestesi, kramper, kramper, stelkramp och kardiella avvikelser är de vanligaste symtomen. Dessutom har hypomagnesemi kopplats till allvarlig hypokalcemi (2,3). D-vitamin är å andra sidan nödvändigt för att absorbera kalcium i tunntarmen. I likhet med hypomagnesemi är gastrointestinal malabsorption och dåligt intag de främsta orsakerna till vitaminbrist. Med tiden genererar D-vitaminbrist hypokalcemi och följaktligen en sekundär ökning av nivåerna av bisköldkörtelhormon (4-7). Det finns ett fåtal rapporterade fall som betonar de kliniska konsekvenserna av magnesium- och kalciumbrist vid Crohns sjukdom, där det kirurgiskt korta tarmsyndromet är en av huvudorsakerna (8-11).

I vår fallrapport observerade vi hur symtom som tetani och kramper var relaterade till hypomagnesemi, i likhet med andra rapporterade fall; hypomagnesemin var troligen sekundär till gastrointestinal malabsorption, och hypokalcemi var konsekvens av underskottet av magnesium och D-vitamin. Andra orsaker till malabsorption, såsom celiaki, var rimligen uteslutna. Vårt förslag är därför att fokusera på betydelsen av näringsbrister i den kliniska behandlingen av patienter med Crohns sjukdom och i synnerhet på magnesium- och/eller kalciumbrist hos patienter med kramper eller stelkramp.

Marina Millán-Lorenzo, Paula Ferrero-León, Manuel Castro-Fernández,
Javier Ampuero-Herrojo, María Rojas-Feria och Manuel Romero-Gómez
Enheten för klinisk behandling av matsmältningssjukdomar & CIBERehd
Hospital Universitario de Valme. Sevilla, Spanien

1. Dieleman LA, Heizer WD. Näringsfrågor vid inflammatorisk tarmsjukdom. Gastroenterol Clin N Am 1998;27:435-51.

2. Topf JM, Murray PT. Hypomagnesemi och hypermagnesemi. Rev Endocr Metab Disord 2003;4:195-206.

3. Galland L. Magnesium och inflammatorisk tarmsjukdom. Magnesium 1988;7:78-83.

4. McCarthy D, Duggan P, O’Brien M, Kiely M, McCarthy J, Shanahan F, et al. Säsongsvariationer i D-vitaminstatus och benomsättning hos patienter med Crohns sjukdom. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1073-83.

5. Haderslev K, Jeppesen P, Sorensen H, Mortensen PB, Staun M. Vitamin D-status och mätning av markörer för benmetabolism hos patienter med tunntarmsresektion. Gut 2003;52:653-8.

6. Thomas KK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, Shaw AC, Deraska DJ, Kitch BT, et al. Hypovitaminos D hos medicinska patienter. N Engl J Med 1998;338:777-83.

7. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, Hercberg S, et al. Prevalens av D-vitaminbrist i en vuxen normalpopulation. Osteoporos Int 1997;7:439-43.

8. Roitg I, Jamard B, Constantin A, Cantagrel A, Mazières B, Laroche M. Svår refraktär hipokalcemi hos patienter med enteropati: Överväg hypomagnesemi. Joint Bone Spine 2004;71:251-3.

9. Fagan C, Phelan D. Severe convulsant hypomagnesaemia and short bowel syndrome. Anaesth Intensive Care 2001;29:281-3.

10. Fernández R E, Camarero G E. Paciente con enfermedad de Crohn y convulsiones por hipomagnesesia. Nutr Hosp 2007;22:720-2.

11. Kelly AP, Robb BJ, Gearry RB. Hipokalcemi och hypomagnesemi: En komplikation till Crohns sjukdom. N Z Med J 2008;121:77-9.