Prolaktin (PRL)-utsöndrande tumörer är den vanligaste subtypen av hypofysadenom och orsakar vanligtvis menstruationsstörningar och/eller galaktorré hos kvinnor i reproduktiv ålder och förlust av libido eller impotens hos män. Medan stora adenom också kan ge symtom som orsakas av kompression av de omgivande nervstrukturerna, kan mikroprolaktinom (dvs. tumörer med en maximal diameter på mindre än 1 cm) ge symtom som endast är relaterade till PRL-överskott.
Prolaktin (PRL)-utsöndrande tumörer utgör den vanligaste subtypen av hypofysärt adenom, som vanligen ger upphov till menstruationsstörningar och/eller galaktorrhåleinflammation hos kvinnor i reproduktiv ålder och förlust av libido eller impotens hos män. Medan stora adenom också kan ge symtom som orsakas av kompression av omgivande nervstrukturer, kan mikroprolaktinom (dvs. tumörer med en maximal diameter på mindre än 1 cm) ge symtom som endast är relaterade till PRL-överskott. Det råder konsensus om att endast patienter med mikroprolaktinom som inte uppvisar kliniskt relevanta symtom kan följas upp utan behandling. Obehandlade mikroprolaktinom innebär nämligen en risk för ytterligare tillväxt under uppföljningen på cirka 5 %. Å andra sidan är förekomsten av symtom på PRL-överskott, såsom infertilitet, menstruationsstörningar hos kvinnor och förlust av libido eller impotens hos män, en tydlig indikation för behandling av hyperprolaktinemi.
Terapin av PRL-sekreterande adenom är begränsad till medicinsk behandling med dopaminagonister och kirurgi, medan strålbehandling är reserverad för det fåtal patienter som varken kontrolleras av medicinsk eller kirurgisk behandling. På grund av de utmärkta kliniska resultaten med dopaminagonister har medicinsk behandling blivit den föredragna initiala behandlingen av mikroprolaktinom. Vissa nackdelar med den medicinska behandlingen, t.ex. behovet av livslång behandling hos majoriteten av patienterna, biverkningar som begränsar patientens följsamhet och tumörens motståndskraft mot dopaminagonister, har dock väckt nytt intresse för kirurgisk behandling av mikroprolaktinom och gett upphov till kontroverser om förstahandsbehandling av dessa tumörer. Syftet med denna artikel är att granska för- och nackdelarna med medicinsk respektive kirurgisk behandling av mikroprolaktinom.

Medicinsk behandling

Dopaminagonister, bland vilka bromokriptin och kabergolin är de mest använda, utgör hörnstenen i den medicinska behandlingen av mikroprolaktinom. Hos kvinnliga patienter som inte önskar bli gravida är det också möjligt att inleda östroprogestinpreparat utan behandling med dopaminagonister, på grund av den låga risken för ytterligare PRL-ökning och tumörförstoring. De långsiktiga effekterna av denna strategi är dock fortfarande okända och det är för närvarande oklart om hyperprolaktinemi i sig kan ha negativa effekter i denna patientgrupp.
Medicinsk behandling bör inledas med låga läkemedelsdoser och sedan långsamt ökas tills man uppnår en normalisering av PRL-nivåerna eller åtminstone ett återställande av en normal gonadfunktion.

Resultat på PRL-nivåer och tumörstorlek

Tabell 1 sammanfattar de viktigaste resultaten av behandling med dopaminagonister, främst bromokriptin och kabergolin, hos patienter med mikroprolaktinom. Alla dopaminerga läkemedel undertrycker effektivt PRL-sekretionen hos de flesta patienter; normalisering av PRL-nivåerna uppnås vanligen i mer än 75 % av fallen. En stor multicenterstudie på hyperprolaktinemiska amenorrhoeiska kvinnor har visat att normalisering av PRL-nivåerna är vanligare med cabergolin (83,4 %) än med bromokriptin (58,5 %). Cabergolins effektivitet har senare bekräftats av en annan öppen studie, där normalisering av PRL-nivåerna uppnåddes hos 92 % av patienterna med mikroprolaktinom.
Effekterna av dopaminerga terapier på tumörstorlek är mindre dokumenterade, särskilt för bromokriptinbehandlade patienter. Vid cabergolinbehandling är det dock 60-70 % chans att tumörstorleken minskar eller till och med försvinner efter upprepad neuroimaging.

Biverkningar av dopaminerga läkemedel

Biverkningar av dopaminerga läkemedel är vanliga i början av behandlingen (hos cirka 60-70 % av patienterna), men de är vanligen lindriga och avtar inom några dagar. De vanligaste besvären är illamående, kräkningar, yrsel, ortostatisk hypotension och förstoppning. Avbrytande av dopaminerga terapin på grund av ihållande eller störande biverkningar är dock inte vanligt och det verkar mindre sannolikt att det inträffar med cabergolin än med bromokriptin. I den ovannämnda multicenterstudien rapporterades biverkningar som var tillräckligt allvarliga för att kräva att studien avbröts hos 11,7 % av de patienter som behandlades med bromokriptin och hos 3,2 % av de patienter som behandlades med kabergolin. Det sistnämnda resultatet har bekräftats i en annan studie, där behandlingen med cabergolin avbröts på grund av biverkningar i 3,9 % av fallen.

Avbrytande av dopaminerga läkemedel

En avgörande fråga är möjligheten att avbryta den medicinska behandlingen utan att hyperprolaktinemi återkommer. Man har länge antagit att medicinsk behandling bör fortsätta på obestämd tid för att upprätthålla PRL-nivåerna i normalområdet och förhindra återfall av hypogonadism. Även i avsaknad av adekvat behandling kan dock en liten del av mikroprolaktinomerna spontant regrediera, och liknande fynd har beskrivits efter att man slutat med dopaminagonister. Mer än 20 % av patienterna med mikroprolaktinom får inte återfall i hyperprolaktinemi efter att bromokriptinbehandlingen avbrutits. Även om en direkt studie som jämför bromokriptin med kabergolin saknas, verkar de resultat som erhållits med det senare läkemedlet vara ännu bättre. I en studie hade 31 % av patienterna med mikroprolaktinom normala PRL-nivåer ett år efter det att behandlingen avbrutits, medan 69 % av 105 patienter med mikroprolaktinom i en annan stor studie inte hade någon återkomst av hyperprolaktinemi två år efter det att de slutat med kabergolin. Dessa utmärkta resultat uppnåddes i en utvald grupp av mycket responsiva patienter som också hade gynnsamma tumöregenskaper på magnetisk resonanstomografi (MRT).

Kirurgisk behandling

Kirurgiskt avlägsnande av hypofysetumören är tydligt indicerat hos patienter med resistens eller intolerans mot dopaminagonister, medan beslutet om att utföra kirurgi som förstahandsval vid behandling av mikroprolaktinom är mer kontroversiellt. Den största fördelen med kirurgisk behandling jämfört med medicinsk behandling är möjligheten att framkalla en definitiv remission av hyperprolaktinemi, vilket gör att man undviker behovet av kronisk läkemedelsadministration. På lång sikt verkar kirurgi dessutom vara mer kostnadseffektivt än läkemedelsbehandling. Två aspekter av kirurgisk terapi måste dock övervägas i detalj: effektivitet och säkerhet.

Rater av kirurgisk remission av hyperprolaktinemi

I en nyligen publicerad serie av patienter som opererats för ett PRL-sekreterande adenom har författarna rapporterat remission av hyperprolaktinemi hos 46 av 59 patienter (78 %) med ett mikroprolaktinom. Liknande resultat har rapporterats i andra nyligen genomförda kirurgiska serier. Tidigare behandling med dopaminerga läkemedel påverkade inte de kirurgiska resultaten. Normalisering av hyperprolaktinemi följs vanligen av regression av hypogonadism och huvudvärk. Dessutom kan även patienter utan normalisering av PRL-nivåerna uppleva remission av symtomen. Återfall av hyperprolaktinemi har rapporterats hos en varierande procentandel av patienterna; denna diskrepans är inte lätt att förklara, eftersom definitionen av återfall och längden på uppföljningen är likartad i serierna. De flesta återfall inträffar inom fyra år efter operationen.

Komplikationer av kirurgi

Dödligheten i 31 poolade kirurgiska serier var 0,27 %. Dessa uppgifter omfattar dock huvudsakligen patienter från 1970- och 1980-talen, medan nyare och encenterserier visar en 0 % mortalitetsrisk hos patienter med mikroprolaktinom. Bland biverkningarna av kirurgi är det särskilt viktigt att beakta risken för hypopituitarism. Enligt författarnas erfarenhet observerades bevarad normal hypofysfunktion hos alla patienter som opererats för mikroprolaktinom, med undantag för permanent diabetes insipidus i två av 59 fall (Losa). Liknande uppgifter har också rapporterats av andra författare. Endast Turner et al. fann en mycket hög incidens av postoperativ diabetes insipidus (15,6 %) i sin serie.

Slutsatser

Både medicinsk och kirurgisk terapi är mycket effektiva verktyg vid behandling av patienter med mikroprotalektinom. Flera argument skulle kunna användas för att gynna det ena eller det andra tillvägagångssättet som den initiala behandlingen av detta tillstånd. Författarna anser dock att den behandlande läkaren öppet och objektivt bör diskutera fördelarna och nackdelarna med medicinsk respektive kirurgisk behandling med patienten, så att patienten själv kan avgöra vad som är det bästa tillvägagångssättet i hans/hennes situation. ■
En version av denna artikel, med referenser och ytterligare en tabell, finns i referensavsnittet på den webbplats som stöder denna affärsinformation (www.touchbriefings.com).