Tamoxifen jämfört med aromatashämmare

Tamoxifen är fortfarande allmänt betraktat som den vanliga adjuvanta endokrina behandlingen för postmenopausala kvinnor med lokaliserad bröstcancer, förutsatt att bröstcancern är hormonreceptorpositiv, men det finns problem med återfall och biverkningar. Nyligen har reservationer uttryckts om tamoxifens framtida plats, och man har hävdat att det är dags att övergå från tamoxifen till de orala aromatashämmarna .

Det har funnits en kort rapport om några av resultaten av ATAC-försöket (en del av CORE-studien) på 9366 kvinnor, som skulle pågå i fem år, och där man bland annat gjorde en direkt jämförelse mellan tamoxifen och aromatashämmaren anastrozol . Slutsatsen var att anastrozol bör vara att föredra i sådana fall. Efter en medianuppföljning på 68 månader förlängde anastrozol signifikant den sjukdomsfria överlevnaden (575 händelser med anastrozol jämfört med 651 med tamoxifen; hazardkvot = 0,87; 95 % KI = 0,78, 0,97), förlängde tiden till återfall och minskade signifikant fjärrmetastaser (324 jämfört med 375) och kontralaterala bröstcancrar. Det fanns färre avbrott med anastrozol än med tamoxifen, vilket tydligen återspeglar det faktum att anastrozol också var förknippat med färre biverkningar (särskilt gynekologiska problem och vaskulära händelser), även om artralgi och frakturer ökade.

Rollerna för tamoxifen och aromatashämmare som adjuvant terapi för tidig bröstcancer hos postmenopausala kvinnor har granskats, varvid tre tillvägagångssätt har skiljts åt: ersättning av tamoxifen som adjuvant terapi under 5 år (tidig adjuvant terapi); sekvensering av tamoxifen före eller efter en aromatashämmare under de första 5 åren (tidig sekventiell adjuvant terapi); eller användning av en aromatashämmare efter 5 år med tamoxifen (utvidgad adjuvant terapi) . Kortfattat var slutsatserna att det vid tidpunkten för undersökningen inte fanns mycket att välja mellan de tre metoderna när det gäller balansen mellan nytta och skada. Författarna betonade dock, liksom andra, att medel av denna typ visar sig vara överlägsna tamoxifen när det gäller att förhindra återfall i sjukdomen.

Det kan mycket väl finnas en roll för kombinationsbehandling med både tamoxifen och en aromatashämmare om en optimal balans mellan nytta och skada ska uppnås, vilket antyds i en studie av en kombination av tamoxifen och exemestan i 8 veckor hos 33 postmenopausala kvinnor med bröstcancer . Det fanns en slående avsaknad av endokrina biverkningar.

Andra personer har föreslagit att patienterna under en period ska behandlas med tamoxifen och sedan övergå till anastrozol för uppföljning. En rapport om ABCSG 8-studien och ARNO 95-studien (som båda var prospektiva öppna studier) har gett information om detta tillvägagångssätt . Kvinnor med hormonkänslig tidig bröstcancer som hade tagit adjuvant oralt tamoxifen 20 eller 30 mg/dag i två år randomiserades till oralt anastrozol 1 mg/dag (n = 1618) eller tamoxifen 20 eller 30 mg/dag (n = 1606) för återstoden av deras adjuvanta behandling. Vid en medianuppföljning på 28 månader fanns det en högst signifikant 40-procentig minskning av risken för en händelse med anastrozol jämfört med tamoxifen (67 jämfört med 110 händelser; hazardkvot = 0,60; 95 % KI = 0,44, 0,81). Det fanns signifikant fler frakturer men signifikant färre fall av trombos hos dem som tog anastrozol än hos dem som tog tamoxifen. Dessa data ger stöd för en övergång från tamoxifen till anastrozol hos patienter som har tagit adjuvant tamoxifen i 2 år.

Och även om tamoxifen ökade benmineraltätheten i kliniska prövningar är det mindre tydligt om detta påverkar frakturfrekvensen signifikant i vanlig praxis. I en befolkningsbaserad fall-kontrollstudie bland kvinnor över 50 år i en kanadensisk provins jämfördes 11 096 kvinnor med osteoporotiska frakturer (som involverade kotan, handleden eller höften) med 33 209 kvinnor som inte hade haft frakturer . Det fanns färre osteoporotiska frakturer hos dem som tog tamoxifen (univariat OR = 0,68; 95 % KI = 0,55, 0,84). Efter kontroll av demografiska och medicinska diagnoser som man vet påverkar risken för frakturer, var aktuell användning av läkemedlet förknippad med en signifikant minskad total risk för osteoporosfrakturer (justerad OR = 0,68). Varken nyligen eller långt tidigare tamoxifenanvändning var dock förknippad med en minskad risk.

Tamoxifens oönskade effekter på livmoderslemhinnan (inklusive induktion av fibromer, polyper och endometriecancer) har länge varit ett bekymmer, och man försöker nu hitta sätt att förebygga eller reversera dessa komplikationer, eller att hitta en alternativ behandling som inte medför dessa risker. Återigen är de lovande erfarenheterna av aromatashämmare framträdande i de nuvarande rekommendationerna.

I en prospektiv studie på 77 konsekutiva kvinnor med postmenopausal bröstcancer som skulle påbörja endokrin behandling för bröstcancer, med användning av antingen tamoxifen eller en aromatashämmare ökade tamoxifenbehandlingen signifikant endometrietjockleken och livmoderns volym efter 3 månader . Dessutom framkallade tamoxifen endometriecystor och polyper och ökade storleken på redan existerande fibromer. Aromatashämmare stimulerade däremot inte endometriell tillväxt och var inte förknippade med endometriell patologi. Dessutom minskade de endometrialtjockleken och livmodervolymen hos patienter som tidigare hade tagit tamoxifen.

Denna studie har återigen bekräftat att endometriala problem kan induceras av tamoxifen tidigt under behandlingen; och att dessa problem inte uppstår med aromatashämmare, som faktiskt kan minska de endometriala förändringar som induceras av tamoxifen. Tanken att de nya orala aromatashämmarna mycket väl skulle kunna ersätta tamoxifen vid bröstcancer framfördes preliminärt i och har nu fått stöd av en del av det material som citeras ovan, samt av ett konsensus från panelen . Med hänvisning till effekt- och säkerhetsdata om anastrozol, exemestan och letrozol drog författarna slutsatsen att tredje generationens aromatashämmare kan betraktas som förstahandsbehandling av hormonreceptorpositiv avancerad bröstcancer hos postmenopausala kvinnor och att de även kan användas för preoperativ behandling av bröstcancer.