Abstract
Bakgrundskontext. Perkutan ballongkyfoplastik är en etablerad minimalinvasiv teknik för att behandla smärtsamma vertebrala kompressionsfrakturer, särskilt i samband med osteoporos med en liten komplikationsfrekvens. Syfte. Att beskriva heparin antikoagulationsbehandling av paraplegi efter ballongkyfoplastik. Studiedesign. Vi rapporterar det första fallet av ett främre ryggmärgssyndrom med en postoperativ reversibel paraplegi efter en minimalt invasiv ryggkirurgi (ballongkyfoplastik) utan cementläckage. Metoder. En 75-årig kvinnlig patient genomgick ballongkyfoplastik för en färsk fraktur på den första kotan. Resultat. Postoperativt utvecklade patienten ett akut främre ryggmärgssyndrom med motorisk paraplegi i de nedre extremiteterna samt förlust av smärt- och temperaturkänsla med bibehållen proprioception och vibrationskänsla. Fullständig återhämtning inträffade sex timmar efter bolusbehandling med 15 000 IE lågmolekylärt heparin. Slutsats. Ryggkirurgerna bör beakta vaskulära komplikationer hos patienter med inkompletta ryggmärgssyndrom efter ballongkyfoplastik, inte bara efter mer invasiv ryggkirurgi. Högdos lågmolekylärt heparin kan hjälpa till att reperfusera Adamkiewicz-arterien.
1. Introduktion
Perkutan ballongkyfoplastik är en minimalt invasiv teknik för att behandla smärtsamma kotkompressionsfrakturer, särskilt i samband med osteoporos .
Under allmän eller lokalbedövning förs en ballong in genom en nål i kotkroppen för att skapa ett hålrum som fylls med akrylcement, när ballongen väl avlägsnas, för att stabilisera kotkroppen . Vid detta förfarande är cementläckage den vanligaste komplikationen och förekommer i 7-9 % av fallen. I cirka 1 till 5 % av de komplicerade fallen läcker cement ut i den venösa cirkulationen och orsakar lungemboli.
I en metaanalys av komplikationer efter perkutan behandling av kotkompressionsfrakturer rapporterade Lee et al. en frekvens på 0,9 % för kyfoplastik. Här orsakade de flesta symptomatiska cementläckage radikulopati på en enda nivå och behandlades antingen med steroidinjektion eller kirurgisk dekompression . Allvarliga neurologiska brister har också beskrivits i detta sammanhang .
Ryggmärgens kärlförsörjning bygger på tre longitudinella arteriella stammar: den främre ryggmärgsartären, som har sitt ursprung på cervikal nivå från de vertebrala artärerna, och de posterolaterala ryggmärgsartärerna. Vid bröst- och ländryggsnivåerna försörjs den främre ryggmärgsartären dessutom av segmentala aortakärl . Den viktigaste matande artären för den thorakolumbala ryggmärgen är den stora främre radikulomedullära artären, även känd som Adamkiewicz-arterien . Denna artär försörjer de nedre två tredjedelarna av ryggmärgen via den främre ryggmärgsartären . Om denna artär skadas eller oavsiktligt avbryts (dominerande kärlförsörjning till främre ryggmärgen) kan det leda till ischemi i ventralhornet, ventral commissura och de sympatiska centra i den intermediolaterala regionen; detta manifesteras som främre ryggmärgsartärsyndromet med nedsatt motorisk och sensorisk funktion i de bilaterala nedre extremiteterna och förlust av urin- och avföringskontinens .
Den anatomiska placeringen av detta kärl är en fråga som oroar kirurgerna eftersom dess ligering kan minska blodtillförseln till navelsträngen avsevärt. Ryggmärgsischemi med paraplegi rapporteras sällan efter ligering av segmentala kärl och om alls, efter främre thorakolumbala ryggkirurgi . I den nuvarande litteraturen om minimalt invasiv kirurgi har ännu inget främre spinal artärsyndrom beskrivits som komplikation.
2. Material och metoder
Vi beskriver en 75-årig kvinnlig patient som presenterade sig med en fraktur på den första kotan (typ A1 Magerl) i ländryggen (L1) relaterad till postmenopausal osteoporos. En färsk fraktur diagnostiserades på MRT ovanför posteriora lumbala intervertebrala fusionen (PLIF) i L2/3 som opererades 2 år tidigare på grund av en erosiv osteokondros (Figur 1). Hon led också av arteriell hypertoni, hjärtinsufficiens (NYHA II), kroniskt förmaksflimmer, kompenserad njurinsufficiens, adipositet och insulinberoende diabetes mellitus (typ II).
Preoperativ röntgenbild i stående position i sagittal- och antero-posteriorplanet och AP. Ny fraktur i L1. Tidigare operation utfördes i L2/3 med en posteriort lumbalt intervertebral fusion (PLIF) för 2 år sedan.
Bipedikulär ballongkyfoplastik utfördes med hjälp av polymetylmetakrylatbencement. På båda sidor blåstes ballongerna upp under visuell och tryckkontroll. 2 mL cement per sida, 4 mL totalt, fördes in i kotan under fluoroskopisk övervakning. Intraoperativ fluoroskopi visade inga tecken på cementläckage, vilket tyder på att ingreppet hade utförts väl.
3. Resultat
Postoperativt utvecklade patienten en motorisk paraplegi i de nedre extremiteterna och en förlust av smärt- och temperatursensation med bibehållen proprioception och vibrationssensation. Patienten klagade över bältesliknande smärta; senreflexerna var utan patologiska fynd på armarna och patellarreflexen var försvagad; Achillesreflexen utgick. Det fanns en måttlig hypestesi kaudalt från L1. En snabbt utförd MRT uteslöt orsaker som cement i ryggradskanalen, intraspinalt hematom, felaktigt transpedikulärt tillvägagångssätt, intraspinal stramhet eller myelopati (figurerna 2, 3, 4 och 5). Den neurologiska konsulten diagnostiserade ett främre ryggmärgssyndrom och rekommenderade behandling med 15 000 IE lågmolekylärt heparin som intravenös bolus. Sex timmar senare hade paraplegin helt gått tillbaka. Nästa dag kunde patienten mobiliseras utan begränsningar.
Postoperativ sagittal MRT (STIR).
Postoperativ axiell MRT (T2-viktad) på nivån L1.
Postoperativ sagittal MRT (T1-viktad) på pedikelnivå (vänster).
Postoperativ sagittal MRT (T1-viktad) i nivå med pediklarna (höger).
4. Diskussion
Paraplegi efter (främre) ryggkirurgi förblir sällsynt. Det finns flera viktiga riskfaktorer för postoperativt neurologiskt underskott, till exempel korrigering av spinal deformitet eller hypotoni under operationen . Paraplegi till följd av kärlbindning har rapporterats av flera författare . Wadouh et al. fann att ligering av alla segmentära artärer från L1 till S1 (7 nivåer), inklusive Adamkiewicz-artären, resulterade i parapares hos 3 grisar och paraplegi hos 2 . Med hjälp av en hundmodell visade Kato et al. att avbrott av bilaterala segmentära artärer på mer än 4 på varandra följande nivåer, inklusive Adamkiewicz-artärens nivå, riskerar att ge ischemisk ryggmärgsdysfunktion .
Å andra sidan har Adamkiewicz-artären i andra fall sektionerats vid nervroten utan några neurologiska följder, och i 4 fall av ryggmärgstumörer hittades en ny matande artär i det postoperativa angiogrammet . I tre andra fall konstaterades inget postoperativt neurologiskt underskott och 1 till 2 månader efter operationen visade angiogrammet en förnyad Adamkiewicz-artär på en annan nivå . Frekvensen för denna komplikation har dock visat sig vara från 0 % till 0,75 % .
2011 rapporterade Yazbeck et al. ett fall av irreversibel förlamning efter perkutan vertebroplastik då cement läckte in i den främre spinalartären . Men inget fall av reversibelt främre spinalartärsyndrom efter ballongkyfoplastik finns ännu i litteraturen.
Det finns många orsaker till ett främre spinalartärsyndrom, t.ex. mikroangiopati, dural-AV-fistel, vaskulit eller den skada/embolism i Adamkiewicz-arterien som beskrivs ovan. I detta fall är patomekanismen relaterad till gränszonerna; kretsheparinisering är indicerad för att hämma trombocytaggregationen.
Slutsatsen är att minimalt invasiv ballongkyfoplastik sällan har komplikationer. Såvitt vi vet är det första rapporterade fallet av ett reversibelt främre ryggmärgssyndrom efter ballongkyfoplastik. Men ryggradskirurger måste kunna hantera denna sällsynta komplikation genom att använda högdos lågmolekylärt heparin för att reperfusera Adamkiewicz-arterien och minska det intraabdominella trycket för att undvika embolism. Den generella prognosen för främre stridsvagnssyndrom är ogynnsam , vilket understryker relevansen av denna fallrapport.
Intressekonflikt
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.
Lämna ett svar