STAR FRUIT INTOXIKATION I URAEMISKA PATIENTER

Stjärnfrukt, en exotisk säsongsfrukt, tros ha sitt ursprung i Ceylon och Moluckerna, men den har odlats i Sydostasien och Malaysia i många århundraden. Den tillhör familjen Oxalidaceae, art averrhoa carambola

Fig 1: averrhoa carambola

Den är vanligt förekommande i södra Kina, Taiwan , Indien, Filippinerna, Australien, Centralamerika, Afrika och Brasilien i de tropiska och subtropiska områdena. Den serveras som färsk dryck, in natura eller som industrialiserad juice, och används på restauranger i dekorativa syften över hela världen1,2

Martin et al3 beskrev ett utbrott av svårstoppad hicka hos patienter som genomgick ett regelbundet hemodialysprogram efter intag av stjärnfrukt som förbättrades först efter hemodialystillfällena. Författarna beskrev inga tecken på neurologisk inblandning som beteendestörningar eller mental förvirring.

Hickan hade setts som en kuriositet och inte som ett hot fram till 1997. Det året beskrev vi 2 patienter under dialys som uppvisade neurologiska störningar efter att ha ätit stjärnfrukt : en patient dog med kramper och en annan patient förbättrades efter ett par hemodialysesessioner4. Båda patienterna hade svårstoppad hicka som första symptom.

I 19985 publicerade vi beskrivningen av 6 fall av patienter under dialys som utvecklade en mängd olika neurologiska symtom efter att ha ätit stjärnfrukt: sömnlöshet, hicka, kräkningar, mental förvirring, kramper. Extraktet av stjärnfrukt injicerades i olika mängder i cisterna magna hos möss eller intracerebroventrikelhålan hos råttor och framkallade kramper. Dessa första observationer3, 4, 5 tydde också på att hemodialys avlägsnade det giftiga ämnet.

Efter dessa rapporter beskrev Chang JM et al 20006 20 patienter med njursvikt som uppvisade neurologiska symtom efter att ha ätit stjärnfrukt. Åtta patienter avled. Tiden mellan intag och symtomdebut varierade från 2,5 timmar till 14 timmar. Symtomen varierade från hicka, medvetandestörningar, domningar i lemmar, minskad muskelkraft och kramper. Tio patienter med onormala medvetandenivåer genomgick datortomografiska hjärnscanningar, men ingen organisk skada kunde identifieras. I deras rapport sägs att akut hemodialys utfördes på de 10 fallen med medvetandestörningar, men 8 patienter avled.

Efter dessa observationer publicerades andra rapporter om stjärnfruktförgiftning7,8,9,10,11,12,13. I tabell 1 sammanfattar vi alla dessa rapporter med undantag av våra 2 första rapporter4, 5 eftersom dessa patienter ingick i vår senaste rapport14

HDI: rutinmässig hemodialys, CAPD: Våra kliniska resultat och rapporter från andra har gjort det möjligt för oss att klassificera de neurotoxiska effekterna av stjärnfrukt i tre förgiftningsnivåer som kan ge en användbar riktlinje för insättande av rätt behandling (tabell 2).

Dessa symtom kan uppkomma från 30 minuter efter intag (en halv frukt till 500 ml juice) till ett par timmar. Även om de första symptomen kan börja med hicka, kommer vissa patienter, med allvarlig förgiftning, till sjukhuset med ett kliniskt syndrom som liknar stroke eller ”metaboliska” och uremiska störningar. Vissa fall av lindrig förgiftning kan utvecklas till allvarliga symtom och denna utveckling är extremt varierande, beroende på varje patients egenskaper. Därför bör alla patienter med en misstänkt stjärnfruktsintoxikation inte skrivas ut utan observeras mycket noga.

Mildare symtom som hicka kan dock kvarstå i flera dagar och när behandlingen avbryts kan hickan fortsätta och symtomen försvinner långsamt. Variationerna av symtom och förgiftningens svårighetsgrad skiljer sig åt mellan individer och kan förklaras av individuella biologiska reaktioner, mängden toxininnehåll i varje frukt, olika underarter av stjärnfrukt, ålder och avgiftning, utsöndring eller båda, av detta toxin från blodomloppet. Återverkningseffekter efter behandling ses ofta14

I de flesta av våra fall misslyckades försöken att behandla svårstoppad hicka med klorpromazin och metoklopramid. Däremot observerade vi att endast hemodialys förbättrar detta symptom. I de två senaste rapporterna13,14 står det klart att intensiv hemodialys (daglig dialys upp till 8 timmar per session, beroende på symtomens svårighetsgrad), avlägsnade den neurotoxiska aktiviteten hos de flesta patienter med allvarlig förgiftning, vilket gjorde att de kunde återhämta sig utan följdverkningar inom 1-12 dagar.

Förutom att orsaka neurotoxiska symtom som beskrivits tidigare har stjärnfrukt ett högt innehåll av oxalsyra som kan orsaka akuta reversibla nefrotoxiska effekter15, 16.

Det förmodade excitatoriska neurotoxinet som framkallar kloniska toniska konvulsioner när det injiceras i det intracerebroventrikulära utrymmet hos råttor eller möss, kan verka specifikt genom att tränga undan GABA-specifik bindning i råtthjärnans synaptiska membran (opublicerade data). Även om den exakta karaktären av stjärnfruktens neurotoxiska aktivitet förblir oklar, hade oxalat föreslagits som en möjlig kandidat17 , men våra data (opublicerade) bekräftar inte denna hypotes.

Och även om stjärnfrukt, liksom andra frukter, troligen har ett högt kaliuminnehåll, upptäckte vi inga förändringar i serumkalium hos patienterna som uppmättes på det sätt som beskrivs i andra tidigare rapporter.

De flesta av de patienter som återhämtade sig uppvisade inga ytterligare neurologiska följder även om det kan vara möjligt som visats av Chan YL et al.12

Dessa observationer tjänar till att varna läkare för att stjärnfruktförgiftning kan vara skadlig ända till och med livshotande hos uremi-patienter som antingen står på stödjande eller dialytisk behandling. Neurologiska symtom är vanliga presentationer och hicka och kräkningar är de vanligaste symtomen. Hemodialys som sätts in så tidigt som möjligt, särskilt daglig och intensiv dialys, är den idealiska behandlingen, och i svåra fall kan kontinuerliga behandlingsmetoder utgöra ett överlägset inledande förfarande, eftersom reboundeffekter är en vanlig företeelse. Peritonealdialys är inte till någon nytta när medvetandestörningar uppstår.