Sportrelaterad nackskada

Sportutövning kan bidra till nackskador av olika allvarlighetsgrad, från relativt lindriga skador som muskelförsträckningar till allvarliga livshotande tillstånd som nackfrakturer och halsryggmärgsskador. En frakturerad (bruten) nacke är en mycket allvarlig sak, men i många fall kan patienten återhämta sig fullständigt och återfå alla neurologiska funktioner. En nackfraktur kan ibland leda till en fullständig ryggmärgsskada, vilket leder till en viss grad av förlamning eller till och med till döden.

Och även om katastrofala cervikalskador förekommer inom idrotten har förekomsten av dödliga fall minskat under de senaste decennierna på grund av bättre skyddsutrustning, ökad medvetenhet, bättre coachning och regeländringar. Fortfarande kan dessa skador inträffa hos idrottare som deltar i kontaktsporter som amerikansk fotboll, fotboll och rugby samt icke-kontaktsporter som gymnastik och cykling.

Cervikalskador till följd av idrottsutövning kan delas in i följande kliniska syndrom:

• Cervikala frakturer och dislokationer
• Nervrots- eller brachialplexusskador
• Intervertebrala disklelesioner
• Cervikal stenos
• Akut cervikal. stukningar/försträckningar inklusive whiplashskador
• Transient quadriplegia

Kotpelaren eller ryggraden är en del av det axiala skelettet och utgör det viktigaste strukturella stödet för vår kropp. I nackregionen finns den cervikala delen av ryggraden, som består av sju ben (C1-C7-kotorna), som är åtskilda från varandra genom mellanliggande ryggmärgsskivor. Dessa diskar gör det möjligt för ryggraden att röra sig fritt och fungerar som stötdämpare under aktivitet. Tillsammans med starka muskler, flexibla senor och ligament gör ryggraden det möjligt för oss att stå upprätt, böja och vrida oss. Ryggmärgen, en mycket sårbar nervvävnad som förbinder hjärnan med kroppen, ligger i mitten av halsryggen och skyddas av beniga kotstrukturer.

Halsryggen fungerar för att stödja huvudets vikt och för att ge flexibilitet så att vi kan utföra ett stort antal rörelser med vårt huvud. Rörelsen av vårt huvud är möjlig tack vare specialiseringen av de två första kotorna (C1 och C2) som är direkt anslutna till skallen. Den första kotan (C1) eller ”atlas” är den översta kotan som möjliggör nickande eller ja-rörelser genom att artikulera längs atlantooccipitalleden medan den andra kotan (C2) eller ”axeln” möjliggör sido-till-sida eller inga rörelser genom att svänga längs atlantoaxialleden.

Halsfrakturer och dislokation

En halsfraktur är ett brott i ett eller flera av de cervikala benen eller kotorna i halsen. En cervikal dislokation avser en ligamentskada i nacken som har lett till att två eller flera halskotor onormalt separerats från varandra.

En kraftig, plötslig vridning av nacken eller ett hårt slag mot huvudet eller nackområdet kan orsaka en nackfraktur. Sporter som innebär våldsam fysisk kontakt medför större risk för en nackfraktur, bland annat fotboll, ishockey, rugby och brottning. Att spetsa en motståndare i fotboll eller rugby kan orsaka ett nackbråck, och det kan även göra det vid aktiviteter utan kontakt, t.ex. gymnastik, om gymnasten missar den höga ribban under ett släpp och faller. Halsryggen absorberar vanligtvis energin från kollisionen genom att avleda krafterna genom musklerna, de intervertebrala skivorna och benen längs C-kotpelarens kurva. När nacken böjs, t.ex. vid spjuttakling, skapar dock krafterna en onormal axiell belastning på stödstrukturerna, vilket kan leda till en reva i ligamenten eller benet. Skador på halsryggen kan variera från subluxationer och dislokationer med eller utan neurologiska symtom till frakturer med eller utan neurologiska symtom.

En person med en nackskada bör inte förflyttas utan kompetent läkarvård, som bör tillkallas omedelbart. Detta är oerhört viktigt eftersom korrekt stabilitet av halsryggen är avgörande för att undvika att orsaka ytterligare skador. I situationer där ett huvud- eller nacktrauma har inträffat är det viktigt att känna igen möjligheten av en nackfraktur.

• Lokaliserad nacksmärta, som kan vara allvarlig eller inte
• Halsstelhet
• Smärta som strålar från nacken ner till axlarna och/eller armarna
• Svullnad och blåmärken
• Ömhet
• Sänkt känsel
• Minskad känsel i armarna, ben eller kropp
• Muskelsvaghet eller förlamning i armar eller ben
• Svår andning

U.USA:s kommission för konsumentproduktsäkerhet (Consumer Product Safety Commission, CPSC) spårar produktrelaterade skador genom sitt nationella elektroniska övervakningssystem för skador (National Electronic Injury Surveillance System, NEISS). Enligt CPSC behandlades uppskattningsvis 23 720 nackfrakturer på akutmottagningar på amerikanska sjukhus under 2018. Av dessa var uppskattningsvis 3194 frakturer relaterade till sport. Den faktiska förekomsten av nackskador kan potentiellt vara mycket högre av två primära skäl. För det första utesluter CPSC i 2018 års rapport uppgifter från aktiviteter eller sporter som ger 1 200 skador eller mindre, från mycket små urval eller från platser som är begränsade till ett litet geografiskt område i landet. Dessutom spåras inte heller mindre allvarliga nackskador som behandlas på läkarmottagningar, vårdcentraler eller självbehandlas i detta system. Idrottsstatistiken omfattar inte bara skador från själva idrotts- eller fritidsaktiviteten utan även skador från den utrustning och de kläder som används vid dessa aktiviteter. Till exempel omfattar simningsrelaterade skador såväl aktiviteten som hoppbrädor, utrustning, flythjälpmedel, bassänger och vattenrutschbanor. Mellan 2000 och 2015 har antalet idrottsrelaterade cervikalfrakturer ökat med 30 %, främst på grund av en 300-procentig ökning av cykelrelaterade skador. Förekomsten av skador hos män var 1,7 gånger högre för nackförstoring och 3,6 gånger högre för frakturer jämfört med kvinnor. Cykling var den vanligaste orsaken till halsfrakturer hos män medan ridning var den vanligaste orsaken hos kvinnor.

Källa: US Consumer Product Safety Commission, National Electronic Injury Surveillance System (NEISS), 2018.

Cervikal ryggmärgsskada

En allvarlig nackskada kan orsaka skada på en del av eller hela ryggmärgen. Graden av symtom från ryggmärgsskadan beror på vilken del av ryggmärgen som drabbas. Ju högre upp på kotpelaren skadan är, eller ju närmare hjärnan den är, desto större effekt har den på kroppens rörelser och ens känselkänsla. Cervikala ryggmärgsskador är vanligtvis den allvarligaste typen av ryggmärgsskador. De kan leda till quadriplegi eller tetraplegi med tillhörande förlust av muskelstyrka i alla fyra extremiteterna. Baserat på skadans omfattning kan cervikala ryggmärgsskador vara kompletta eller ofullständiga.

En komplett SCI ger en total förlust av alla motoriska och sensoriska funktioner under den nivå där skadan inträffade. Ungefär 50 % av alla ryggmärgsskador är kompletta och påverkar båda sidor av kroppen lika mycket. I händelse av en komplett SCI är ryggmärgen sällan avklippt eller helt transekterad. Det är vanligare än den funktionsförlust som orsakas av en kontusion eller ett blåmärke på ryggmärgen eller av att blodflödet till den skadade delen av ryggmärgen äventyras.

I en inkomplett SCI kvarstår en viss restfunktion under den primära nivån för skadan. En person med en ofullständig skada kan röra en arm eller ett ben mer än den andra kan eller kan ha mer funktion på den ena sidan av kroppen än den andra.

En ryggmärgshjälkning kan inträffa som också kan vara fullständig eller ofullständig. I sådana fall är ryggmärgsdysfunktionen övergående och försvinner i allmänhet inom en eller två dagar. Fotbollsspelare är särskilt känsliga för ryggmärgshjärnskakningar och ryggmärgskontusioner. Det senare kan ge neurologiska symtom som domningar, stickningar, elchocksliknande känslor och sveda i extremiteterna.

• Extrem smärta eller tryck i nacken, huvudet eller ryggen
• Prickande eller förlust av känsel i handen, fingrarna, fötter eller tår
• Delvis eller fullständig förlust av kontroll över någon del av kroppen
• Rör- eller tarmtryck, inkontinens eller retention
• Svårt att hålla balansen och att gå
• Abnormala bandliknande förnimmelser i thorax: smärta, tryck
• Svår andning efter skada
• Ovanliga knölar på huvudet eller ryggraden

Det nationella statistiska centret för ryggmärgsskador vid University of Alabama spårar omfattande information om SCI, inklusive djupgående uppgifter om idrottsrelaterade SCI.

• Dykning: 1 772 män, 160 kvinnor = 1932
• Cykling: 496 män, 68 kvinnor = 564
• All Terrain-Vehicle/All Terrain-Cycle (ATV/ATC): 218 män, 37 kvinnor = 255
• Fotboll: 153 män = 153
• Snow Skiing: 170 män, 19 kvinnor = 189
• Horseback Riding: 76 män, 77 kvinnor = 153
• Vintersporter: 135 män, 30 kvinnor = 165
• Andra sporter: 126 män, 29 kvinnor = 155
• Surfing (inklusive kroppssurfing): 140 män, 6 kvinnor = 146
• Brottning: 94 män, 2 kvinnor = 96
• Trampolin: 68 män, 8 kvinnor = 76
• Gymnastik: 38 män, 21 kvinnor = 59
• Snöskoter: 48 män, 9 kvinnor = 57
• Fältsporter: 44 män, 2 kvinnor = 46
• Hängflygning: 40 män, 2 kvinnor = 42
• Baseball: 23 män, 1 kvinna = 24
• Basketboll: 15 män = 15
• Skateboard: 8 män, 1 kvinna = 9
• Spårväg: 6 män = 6

• En uppskattningsvis 10.1 % av alla SCI är relaterade till idrott
• Av de 33 406 rapporterade SCI var sammanlagt 3 367 idrottsrelaterade
• 3 003 fall inträffade hos män medan 364 fall inträffade hos kvinnor
• 84.9 % av alla idrottsrelaterade SCI resulterade i tetraplegi.

• Ålder 0-15 år: 24.1%
• Ålder 16-30: 14,2%
• Ålder 31-45: 7,3%
• Ålder 46-60: 4,5%
• Ålder 61-75: 2,8%
• Ålder 76-98: 0,9%

Källa: The National Spinal Cord Injury Statistical Center, University of Alabama at Birmingham, NSCISC 2018. Annual Statistical Report and Facts at a Glance, januari 2019.

Testning och diagnos

Alla idrottsrelaterade nackskador måste hanteras med hög grad av misstanke om allvarliga tillstånd, som nackfrakturer. En nackfraktur eller en ryggmärgsskada är en medicinsk nödsituation. En idrottsman bör inte återgå till sporten eller aktiviteten förrän han/hon är medicinskt friskförklarad och hans/hennes styrka har återgått till den nivå som rådde före skadan. Patienten bör genomgå en fullständig neurologisk undersökning så snabbt som möjligt för att bedöma om han eller hon är instabil och/eller har en ryggmärgsskada. En specialistläkares diagnos baserad på händelsen, symtomen, en fysisk undersökning och resultaten av radiologiska tester omfattar en eller flera av följande:

• Datortomografiundersökning (CT eller CAT-skanning): En diagnostisk bild som skapas efter att en dator läser röntgenstrålar; kan visa formen och storleken på ryggradskanalen, dess innehåll och strukturerna runt omkring.
• Magnetisk resonanstomografi (MRI): Ett diagnostiskt test som ger tredimensionella bilder av kroppsstrukturer med hjälp av kraftfulla magneter och datorteknik; kan visa ryggmärgen, nervrötterna och de omgivande områdena samt förstoring, degeneration och tumörer.
• Röntgen: Användning av strålning för att producera en film eller bild av en kroppsdel kan visa ryggkotornas struktur och inriktning samt konturerna av lederna.

Behandlingsalternativen varierar beroende på följande faktorer:

• Frakturens svårighetsgrad
• Om det finns en associerad dislokation eller instabilitet
• Vilka cervikala ben som är frakturerade
• Om det finns en ryggmärgs- eller nervskada, med muskelsvaghet eller förlamning

En mindre (kompressions)fraktur behandlas ofta med en halskrage eller ett stöd som bärs i sex till åtta veckor tills benet läker av sig självt. En allvarligare eller mer komplicerad fraktur kan kräva dragning eller kirurgiska ingrepp, inklusive ryggmärgsinstrumentering eller fusion med eller utan kirurgisk dekompression.

Kirurgisk dekompression av ryggmärgen utförs efter att en skada inträffat, även om tidpunkten för detta ingrepp varierar kraftigt. Vid operationen avlägsnas olika vävnads- eller benfragment som komprimerar och äventyrar ryggmärgen. Beroende på de unika omständigheterna i samband med skadan utförs dekompressionen genom en rad olika kirurgiska tillvägagångssätt, till exempel genom att man närmar sig den komprimerade ryggmärgen antingen framifrån (främre) eller bakifrån (bakre). Det har blivit allt tydligare att dekompression och stabilisering hos patienter med SCI bör ske omedelbart, så snart som det är medicinskt säkert och rimligt.

Cyklingrelaterade skallskador är mycket vanligare än nackfrakturer, men det är inte ovanligt att en patient ådrar sig både en skall- och nackskada vid en olycka. Av de uppskattningsvis 2 692 idrottsrelaterade nackfrakturer som behandlades på akutmottagningar på amerikanska sjukhus 2009 var 536 relaterade till cykling.

Omkring 80 % av de dödliga cykelolyckor som involverar motorfordon bland barn 14 år och yngre inträffar på grund av cyklistens beteende, t.ex. att han eller hon cyklar ut på gatan utan att stanna, svänger in i trafiken, kör över stoppskyltar eller cyklar mot trafikflödet.

Källa: US Consumer Product Safety Commission, National Electronic Injury Surveillance System (NEISS), 2009.

Fotbollsrelaterade huvudskador, särskilt hjärnskakningar, är vanligare än nackfrakturer, men det är inte ovanligt att en spelare drabbas av både huvud- och nackskador under en incident. Av de uppskattningsvis 2 692 idrottsrelaterade nackfrakturer som behandlades på amerikanska sjukhus akutmottagningar 2009 var 268 relaterade till fotboll.

Halsskador är vanligen förknippade med kollisioner med hög hastighet mellan spelare, vilket orsakar acceleration eller retardation av huvudet på halsen. Acceleration orsakar ofta en extensionskraft av whiplash-typ på nacken, medan deceleration ofta resulterar i flexionskrafter. Spearing, som är förbjudet i amerikansk fotboll sedan 1976, inträffar när en spelare använder hjälmen/huvudet som första kontaktpunkt med en annan spelare. Spearing är en betydande orsak till skador på halsryggen och quadriplegi.

• Halsryggsskador uppskattas förekomma hos 10-15 % av alla fotbollsspelare, oftast hos linjemän och försvarsspelare.
• Både tidigare och nuvarande uppgifter visar att fotbollshjälmen inte orsakar skador på halsryggen, utan att det snarare är dåligt utförda tacklings- och blockeringstekniker som är det största problemet.
• Under de senaste 33 åren har 307 fotbollsspelare haft en ofullständig neurologisk återhämtning på grund av halsryggsskador: 253 gymnasie- och 34 högskolefotbollsspelare, 14 professionella fotbollsspelare och 6 sandlotspelare. Uppgifterna visar på en minskning av antalet cervikal ryggmärgsskador med ofullständig neurologisk återhämtning jämfört med uppgifter som publicerades i början av 1970-talet.
• Under de 33 åren från 1977-2009 spelade 216 av de 307 spelarna med cervikal SCI i försvarsspel.
• Under 2009 års fotbollssäsong fanns det nio cervikala ryggmärgsskador med ofullständig neurologisk återhämtning. Detta är en minskning från de 14 cervikala ryggmärgsskador med ofullständig neurologisk återhämtning under 2008. Sju av skadorna inträffade på high school-nivå, en på college-nivå och en på professionell nivå.
• Majoriteten av katastrofala SCI inträffar under matcher. Under säsongen 2009 inträffade fem skador under matcher, två under träning och två under träningsmatcher.
• Nästan 10 % av de katastrofala cervikala SCI:erna inträffade under en tackling.

• En 47-årig man surfade, föll av och slog möjligen huvudet i en sandbank och drabbades av en kompressionsfraktur vid C-1 och en kompressionsfraktur vid T-1 i bröstkorgen.
• En 11-årig pojke åkte på en slang i en vattenpark, blev påkörd och fick en dödlig nackfraktur.
• En 6-årig pojke dök ner i sin inbyggda pool på bakgården, slog huvudet i betongbotten och fick en nackfraktur i C-2 och C-3.
• En 32-årig man simmade hemma, slog huvudet i sidan av poolen och fick en nackfraktur.

Källa: US Consumer Product Safety Commission, National Electronic Injury Surveillance System (NEISS), 2009.

Vänligt många cykelskador är huvudskador, men korrekt användning av SNELL-, ANSI- (American National Standards Institute) eller ASTM-godkända hjälmar kan också bidra till att förebygga SCI-skador. Hjälmen måste sitta ordentligt, och hjälmremmen stängs och dras åt så att den inte lossnar under cykling eller vid ett fall. Andra tips för att förebygga SCI vid cykling är:

• Håll barn under ett år borta från cykeln.
• Cykla minst en meter från parkerade bilar.
• Håll inte på hörlurar.
• Håll dig alltid till de lokala trafikreglerna.
• Håll dig aldrig fast vid ett fordon i rörelse.
• Använd ”handtecken” för att ange färdriktningen för svängar.

• Fotbollsspelare får adekvat konditionsträning och förstärkning av huvud- och nackmusklerna.
• Tränare och funktionärer avråder spelarna från att använda toppen av fotbollshjälmen som slagträ när de blockerar, slår, tacklar och bär bollen.
• Tränare, läkare och tränare ser till att spelarnas utrustning är korrekt monterad, särskilt hjälmen, och att remmarna är i låsläge.
• Tränare är förberedda på en eventuell katastrofal SCI. Hela personalen måste veta vad de ska göra i ett sådant fall. Att vara förberedd och välinformerad kan göra hela skillnaden när det gäller att förhindra permanent funktionsnedsättning.
• Förstärkning av reglerna som förbjuder spearing under träning och match.
• Bollhållare instrueras att inte sänka huvudet när de har kontakt med tacklaren för att undvika kollisioner mellan hjälm och hjälm.

• Inspektera skateboarden eller skridskorna för att se om det finns skadade delar.
• Bär alltid en hjälm som sitter fast ordentligt på huvudet.
• Kontrollera området för stenar, skräp, sprickor i trottoaren eller ojämna ytor.
• Bär välsittande kläder, knä- och armbågsskydd, handledsskydd och handskar.

• Dyk inte i vatten som är mindre än 12 fot djupt eller i ovanjordiska pooler. Kontrollera djupet och kontrollera om det finns skräp i vattnet innan du dyker.
• Följ alla regler och varningsskyltar vid vattenparker, simbassänger och offentliga stränder.
• Första gången du befinner dig i ett vattenområde ska du gå ut i vattnet.
• Knuffa eller knuffa aldrig någon i vattnet och låt inte barn göra det.

• Övervaka yngre barn hela tiden; och tillåt inte att de använder sportutrustning eller utövar sport som är olämplig för deras ålder. Tillåt inte användning av lekplatser med hårda ytor.
• Driv inte idrott när du är sjuk eller mycket trött.
• Kasta och byt ut skadad sportutrustning eller skyddsutrustning.
• Glid aldrig med huvudet före när du stjäl en bas.

Källor för mer information

• National Center for Catastrophic Sport Injury Research
• National Electronic Injury Surveillance System

National Spinal Cord Injury Statistical Center

Författarinformation

Nitin Agarwal, MD
Rut Thakkar
Khoi Than, MD

AANS stöder inte några behandlingar, förfaranden, produkter eller läkare som nämns i dessa faktablad. Den information som tillhandahålls är en utbildningstjänst och är inte avsedd att fungera som medicinsk rådgivning. Den som söker specifika neurokirurgiska råd eller hjälp bör konsultera sin neurokirurg eller hitta en i sitt område genom AANS:s online-verktyg Find a Board-certified Neurosurgeon.