Skador på den spinala accessoriska nerven

Den spinala accessoriska nerven är känslig för skador på grund av sin anatomi. Skada på nerven anterior till sternokleido-mastoidmuskeln orsakar förlamning av muskeln och även av trapezius. Endast trapezius är förlamad när skadan ligger djupt eller bakom sternokleidomastoidmuskeln. Sternocleidomastoideus drar huvudet mot den ipsilaterala axeln och roterar det. När den vänstra och den högra muskeln verkar tillsammans böjs huvudet på nacken. Trapezius är den viktigaste suspensiva muskeln i axelbältet,1 och upprätthåller den scapulohumerala rytmen.2 De övre fibrerna lyfter upp scapula och roterar den laterala vinkeln uppåt. Den mellanliggande delen adducerar och drar in skulderbladet, och den nedre regionen trycker ner och roterar skulderbladet nedåt. Förlamning av trapezius leder till depression och lateral förskjutning av scapula, som klassiskt beskrivs som winging, där scapula sjunker ner och bort från ryggraden och den bakre bröstväggen. Scapula destabiliseras av lemmens vikt och dras framåt av den oskyddade serratus anterior. Detta leder till förlust av glenohumeral abduktion, eftersom humerushuvudet inte kan röra sig mot glenoid. Den nedre scapulohumerala vinkeln är förträngd vid aktiv och passiv rörelse.3 Resultatet är en allvarlig funktionsnedsättning, vanligen åtföljd av smärta.

Omfattningen av innervation av trapezius genom grenar av plexus cervicus och de thorakala spinalnerverna, och funktionen av alla nerver som försörjer denna muskel, är fortfarande kontroversiell. Vanligtvis har den spinala accessoriska nerven beskrivits som en somatisk efferent nerv, med övre cervikala nerver som förmedlar vissa motoriska fibrer och alla muskelafferenser.4 Bremner-Smith, Unwin och Williams har dock funnit ett stort antal små (< 2 μm) icke-myeliniserade fibrer.5 Många av dessa är polymodala nociceptorer med C-fibrer; andra kan vara postganglionära sympatiska efferenta fibrer.

Det konstaterades av Williams et al6 att ”Skada på den accessoriska nerven resulterar i en karakteristisk grupp symtom och tecken – minskad axelabduktion, hängande axel och smärta. Reparation av nerven förbättrar symtomen i de flesta fall. Ett gott grepp om kirurgisk anatomi, tillsammans med användning av en nervstimulator, borde kunna förhindra denna allvarliga komplikation vid kirurgi på halsen”. Trots dessa kommentarer förekommer fortfarande skador på den spinala accessoriska nerven, vanligen vid kirurgi på halsen, särskilt vid lymfkörtelbiopsi,6,7 men det verkar finnas en oacceptabel fördröjning när det gäller att diagnostisera denna skada och påbörja behandling.6

De element som utvärderades i den här studien omfattade orsaken till skadan, intervallet mellan skada och diagnos, intervallet mellan skada och behandling, smärta och axelfunktion före och efter operation av den skadade nerven samt nervens förlopp och funktion.

Patienter och metoder

Vi granskade journalerna för alla 111 patienter som remitterats till vår institution med skador på den spinala accessoriska nerven mellan juni 1984 och oktober 2007. Av dessa hade tio patienter tidigare ingått i studien av Williams et al.6 Gruppen omfattade 56 män och 55 kvinnor vars medelålder var 37,1 år (2 till 75). 80 var högerhänta. Uppgifter samlades in om orsaken till skadan, vilken disciplin och grad av kirurg som var inblandad initialt, intervallet till diagnosen av nervskadan och till remiss för fortsatt behandling, resultaten av neurofysiologiska undersökningar, graden av aktiva och passiva rörelser av axeln och positionen av skulderbladet, graden av smärta och medicineringen som användes, detaljer om den slutgiltiga behandlingen av nervskadan med datum och fynd vid operationen och den postoperativa funktions-, rörlighets-, smärt- och analgesinivån. För de flesta patienterna samlades uppgifterna in prospektivt, med uppgifter som fördes in i journalen vid patientens första besök. Patienterna följdes sedan prospektivt och uppgifterna infördes vid behov. Ledande kirurger vid enheten var tillsammans med författarna ansvariga för den slutliga granskningen. Vid behov analyserades uppgifterna med hjälp av Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc.), Chicago, Illinois).

Två system användes för att mäta smärta: den perifera nervskadades smärtpoäng8 , som klassificerar smärta som 1 = ingen, 2 = kontrollerbar (dagliga aktiviteter möjliga, sömn ostörd), 3 = svår (arbete avbrutet, sömn svår att sova, vilket kräver medicinering), 4 = omöjlig att styra (sömn regelbundet störd, arbete omöjligt), och en visuell analogskala (VAS), som mäter smärta på en numerisk skala som sträcker sig från 0 till 10 (där 0 = ingen smärta och 10 = värsta möjliga smärta). Båda systemen visar stark överensstämmelse med varandra.8 Skulderfunktionen bedömdes genom att mäta scapulär depression och lateral förskjutning både i vila och i höjd. Den aktiva och passiva inferiora scapulohumerala vinkeln mellan humerus’ längdaxel och den laterala gränsen av scapula noterades också.3 Som utfallsmått användes en kategorisk skala för funktion.

Den spinala accessoriska nerven utforskades på följande sätt. Nerven exponerades genom att förlänga det ursprungliga snittet eller såret för att visa sternocleidomastoidens främre yta. De transversala cervikala och större auriculära nerverna definierades sedan. I de fall då nerven hade dragit sig in i eller låg djupt ner i musklerna användes en nervstimulator för att identifiera grenarna till sternocleidomastoideus. Den distala stumpen av den spinala accessoriska nerven visade sig ofta vara svårare att identifiera. Den satt vanligen fast på trapezius innersida, löpte snett och vertikalt nedåt och anslöt sig till grenar från plexus cervicus strax ovanför nyckelbenet. Om svårigheter med identifiering uppstod förlängdes den nedre delen av snittet distalt in i icke skårade vävnadsplan. Den spinala accessoriska nerven lokaliserades sedan till trapezius, markerad av de intilliggande longitudinella kärlen. En nervstimulator användes i alla fall för att bedöma ledningen över skadan. Den placerades proximalt om skadan och muskelkontraktion observerades. Ledningsförmågan distalt om skadan utvärderades på samma sätt. Ytterligare intraoperativa neurofysiologiska studier, t.ex. somatosensoriskt framkallade potentialer, registrerades inte rutinmässigt. När så krävdes föredrog man att transplantera den mediala kutana nerven i underarmen i stället för en supraklavikulär nerv. Nervöverföring, när det var indicerat, genomfördes med en standardteknik med hjälp av den laterala bröstnerven.9

Resultat

Skadekaraktäristik.

Lesionerna hos de 111 patienterna var jämnt fördelade mellan de två sidorna. De flesta (n = 89) var iatropatiska skador under medicinsk behandling, varav 61 (55 %) uppstod under lymfkörtelbiopsi eller excision för godartade tillstånd (tabell I). I 38 av de iatropatiska fallen skadades nerven av allmänkirurgiska kirurger och i ytterligare 29 av otorinolaryngologiska kirurger. Andra discipliner stod för skadorna i åtta fall, varav två i allmänmedicinsk verksamhet. Den opererande kirurgens grad var känd i 56 fall (konsult 38, registrar 14, personalgrad 4).

Diagnosen av skada på den spinala accessoriska nerven ställdes av den opererande kirurgen i endast 14 av 111 fall, i 59 fall av ortopediska kirurger och i 25 fall av neurologer, till vilka patienten hade remitterats. Hos de övriga patienterna ställdes diagnosen och remissen av andra discipliner, vanligen allmänläkare, i tio fall på uppmaning av patientens advokat. Tiden till diagnos varierade mycket, men var i allmänhet längre i den iatropatiska gruppen. Medeltiden från skadan till diagnosen av nervskadan var 384,9 dagar (0-9163) i den iatropatiska gruppen, jämfört med 167,5 dagar (0-881) hos olycksfalls-/överfallspatienterna.

Operation på nerven rekommenderades inte i 31 fall, antingen på grund av att nerven höll på att återhämta sig (n = 18), på grund av patientens allmänna medicinska tillstånd eller allvarlig ärrbildning i nacken från strålbehandling eller sepsis (n = 13).

Smärta.

Smärta vid första besöket på vår enhet var svår hos 65 patienter (63 %) och betydande hos ytterligare 26 (25 %). Hos de flesta hade smärtan börjat omedelbart, efter det första ingreppet eller en oavsiktlig skada på nerven. Smärtan lindrades med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), opiater, antikonvulsiva medel eller kalciumjonkanalblockerare hos 89 patienter (80 %), men inget medel var särskilt effektivt. De specifika beståndsdelarna i varje patients smärta, nämligen de neuropatiska – kontra mekaniska elementen, utvärderades inte och korrelerade inte heller med tiden till remiss.

Funktion.

När patienterna presenterades för vår enhet uppvisade de karakteristiska dragen av en skada på den spinala accessoriska nerverna (Fig. 1) med sviktande trapezius, nedåtgående och lateral förskjutning av scapulan och förträngning av den inferiora scapulohumerala vinkeln (ISHA). I de flesta fall var aktiv och passiv abduktion och ISHA minskade (genomsnittlig ISHA: aktiv 46,4° (20° till 100°), passiv 53,6° (20° till 170°); genomsnittlig abduktion: aktiv 63,5° (20° till 130°), passiv 135,1° (30° till 180°)). Patienter som undersöktes omedelbart efter antingen traumatisk eller iatropatisk skada uppvisade den typiska ställningen av scapula. Reduktion av ISHA tycktes också ske tidigt, även om korrelationen av detta med tiden till remiss och slutgiltig behandling inte formellt utvärderades. Det var vanligt med vingning med utskjutning av skulderbladets mediala kant och att skulderbladet drogs i sidled av den opåverkade serratus anterior. Hos tre patienter med atletisk fysik var skulderbladet upphöjt. Hos dessa patienter var levator scapulae särskilt välutvecklad (fig. 2). Även om patienten vanligtvis rapporterade att den var närvarande från början, togs svaghet i axelbältet och den därav följande förlusten av axelfunktionen ofta inte upp förrän patienten undersöktes av en ortopedisk kirurg eller neurolog.

Neurofysiologiska undersökningar.

Resultaten av neurofysiologiska undersökningar var ofta vilseledande. Preoperativa undersökningar som tyder på ledningsförmåga längs nerven (n= 16) och elektromyografiska fynd av polyfasi (n= 55) rapporterades hos patienter där nerven transekterades och stumparna separerades helt.

Fynd vid operationen.

När nerven undersöktes sågs den konsekvent som en enda stam, som utgick från sternokleidomastoideus ca 5 mm cefalad om den större aurikulära nerverna (fig. 3, tabell II). Hos två patienter sågs en smal stam som löpte i anslutning till huvudnerven. En fin förgrening som lämnade huvudstammen av den spinala accessoriska nerven inom 1 cm från sternocleidomastoideus och gick till den översta delen av trapezius. När denna var intakt var funktionsförlusten mindre allvarlig. En gren från det cervikala plexus var en konsekvent relation, som passerade för att ansluta till den spinala accessoriska nerven strax ovanför nyckelbenet. Hos 26 patienter stimulerades denna gren. Svag muskelsammandragning framkallades hos endast två och inget svar hos 24, vilket illustrerar att motoriska fibrer var sällsynta i det cervikala bidraget.

De mest delade nerverna transplanterades (tabell II), med ett genomsnittligt gap på 2,9 cm (1 till 10). Enbart extern neurolys utfördes för tio patienter där nerven hade fångats upp av en sutur, eller där intraoperativ ledning över lesionen identifierades med hjälp av nervstimulatorn. Nervöverföring med hjälp av den laterala bröstnerven utfördes hos fem patienter eftersom den proximala stumpen inte kunde visas upp på ett säkert sätt och det därför inte var möjligt att reparera eller transplantera nerven.

Smärtreaktion.

Främre smärtlindring var vanligt, långt före återhämtning av muskelfunktionen (bild 4), men hos tre patienter följdes smärtlindringen inte av någon användbar återhämtning av muskeln. Smärtlindringen var inte lika tillfredsställande efter nervöverföring som efter nervreparation eller transplantation. Mer än hälften av de opererade patienterna slutade med sina mediciner.

Funktionsåterhämtning efter suturering eller transplantation av nerv och nervöverföring.

I 49 patienter (70 %) (tabell III) var funktionsåterhämtningen utmärkt eller god. Återhämtningen var inte relaterad till fördröjningen före reparationen (fig. 5 och 6). Hos tio patienter var klyftan 5 cm eller större, och hos sju av dessa var resultaten goda. Fem av de goda resultaten var hos patienter som genomgick nervreparation inom ett år. Alla de opererade patienter som hade ett dåligt resultat hade transplanterats.

Diskussion

Bonney10 kommenterade: ”Om det finns ett snitt över en huvudnervs linje och om det efter operationen finns fullständig förlamning (inklusive vasomotorisk och sudomotorisk förlamning) i denna nervs utbredning är spekulationer onödiga: nerven har skurits av, och det kommer inte att bli någon återhämtning om den inte undersöks och repareras.

Iatropatiska skador på den spinala accessoriska nerverna fortsätter att vara ett problem.6,7 Fördröjningen av diagnosen och remittering för fortsatt behandling tycks faktiskt öka. I rapporten av Williams et al,6 var den genomsnittliga fördröjningen 11,3 månader, vilket har ökat till 12,6 månader i den här studien. Få av de första opererande kirurgerna, främst allmänläkare eller öron- och halsläkare, kände igen den resulterande skadan på den accessoriska ryggmärgsnerven. Vi fann att en ortopedisk kirurg ofta ställde diagnosen efter att patienten hade remitterats med ett axelbesvär. Den minskade anatomiska undervisningen vid medicinska fakulteter är en faktor11 , och förändringar i den kirurgiska utbildningen är en annan. År 1996 kommenterade Raftery12 att ”kirurgiska färdigheter bygger på anatomisk kunskap, vars studier och undersökning inte får reduceras till en nivå där det är till skada för vården av patienterna”. Detta råd är relevant för operationer i nacken.

Det verkar som om diskontinuitet i vården också var en bidragande faktor. De flesta patienter träffades inte av den opererande kirurgen efter ingreppet. Huruvida deras skador förekom i den lokala revisionen förblir okänt. Ett liknande problem har nyligen lyfts fram av Cannon13 angående kvaliteten på elektiv kirurgi på behandlingscentra och avsaknaden av jämförande revision. Om man inte lyckas inse komplikationen av en skada på den spinala accessoriska nerven och genomföra akut lämplig behandling förlänger man patientens smärta och förvärrar dysfunktionen i de övre extremiteterna.

Den kliniska diagnosen av en skada på den spinala accessoriska nerven är okomplicerad, med uppenbara fysiska tecken och ett tidsmässigt samband mellan kirurgi och skada i nervens område.

Däremot leder förlamning av serratus anterior till att skulderbladet förflyttas medialt och uppåt. Den mediala gränsen av scapula blir framträdande vid framåtböjning av axeln. Diagnosen immun brachialplexusneuropati (neuralgisk amytrofi) bör övervägas endast när det finns en fördröjning mellan operation och symtomdebut och när andra muskler är påverkade. Om en patient klagar över de typiska symtomen på en lesion av den spinala accessoriska nerven under den omedelbara postoperativa perioden är det troligt att nerven har skurits av.

I vår studie hade den spinala accessoriska nerven ett konstant förlopp, vilket underlättar igenkänningen och bör förhindra skador. De steg som krävs för en säker identifiering av nerven är att definiera den bakre gränsen av sternocleido-mastoid vid toppen av den bakre triangeln och att identifiera de tvärgående cervikala och större aurikulära nerverna, där de slingrar sig runt den bakre gränsen av sternocleido-mastoid. Den spinala accessoriska nerven ligger 5 mm till 10 mm cefalad om den större aurikulära nerven. En nervstimulator är nödvändig för identifiering. Ledning till muskelfibrer i trapezius genom den konstanta grenen från C3 och C4 var sällsynt.

Neurofysiologiska undersökningar var ibland otillförlitliga, vilket kan ha berott på svårigheterna med elektromyografi i den tunna atrofiska muskeln, där motoriska potentialer från intilliggande normala muskler kan upptäckas.

Den smärta som är förknippad med en lesion av den spinala accessoriska nerverna är snabbt insättande och ofta svår, vilket tyder på ett neuropatiskt ursprung. Mekanisk smärta i en sådan situation tenderar att vara gradvis i början och lindras genom stöd av extremiteten och morfinbaserad analgesi. Den tidiga smärtlindringen efter nervreparation eller transplantation långt innan muskelåterhämtning inträffar ger stöd för ett neuropatiskt ursprung. I försummade fall kan smärtan också orsakas av sekundär inlåsning av den supraskapulära nerven, glenohumeral capsulitis och/eller av dragning på halsryggraden och plexus brachialis. Dessa mekanismer kan bidra till ett antal av de dåliga och rättvisa resultaten.

Nervens förmåga att regenerera efter fördröjd reparation är överraskande, med goda resultat efter reparation så länge som tre och ett halvt år efter skadan. Den kritiska tidsgränsen för fördröjning före reparation av den skadade spinala accessoriska nerven är okänd, men reparation, antingen genom transplantation eller nervöverföring, erbjuder definitiv behandling av smärta14 och möjlighet till en god eller utmärkt funktionell återhämtning. Smärtlindringen var mindre effektiv hos det lilla antal patienter som krävde nervöverföring i stället för reparation eller transplantation. Det har erkänts att nervöverföring endast bör genomföras när reparation eller transplantation inte kan utföras.9 Patienterna tyckte vanligtvis att den tidiga smärtlindringen var glädjande och att den senare återgången till även begränsad funktion var fördelaktig. Det har visat sig att muskelöverföringar som svar på en skada på den accessoriska spinalnerven har förbättrat funktionen.15,16 Eftersom goda resultat när det gäller smärtlindring och funktion i axelbältet kan uppnås med nervtransplantation eller -överföring, till och med tre och ett halvt år efter det att nerven har skadats, överväger denna enhet dock inte längre att genomföra muskelöverföringar.17,18

Sammanfattningsvis är anatomin hos den spinala accessoriska nerven i nackens bakre triangel konstant, och identifiering av nerven med hjälp av en stimulator förblir väsentlig vid alla operationer i denna region, oavsett hur liten den är. Det typiska intervallet mellan skada och diagnos och behandling av skada på denna nerv är många månader. Skada bör misstänkas om en patient postoperativt uppvisar neuropatisk smärta, karakteristisk förskjutning av skulderbladet och begränsad axelfunktion. Exploration, med eller utan nervreparation, trots en längre fördröjning, maximerar chansen till smärtlindring och återställande av funktion.

Författarna är tacksamma mot de andra kirurgerna i Peripheral Nerve Injury Unit, vars patienter ingår i studien.

Ingen förmåner i någon form har erhållits eller kommer att erhållas från en kommersiell part som är direkt eller indirekt relaterad till ämnet för denna artikel.