Sjukdomar i armbågens ligament

Beskrivning

Armbågsleden stabiliseras av det ulnära (mediala) kollaterala ligamentet, det laterala kollaterala ligamentet och det ringformiga ligamentet. Ligamenten ger valgus- och varusstabilitet respektive tillåter rotation. Ytterligare statisk stabilitet ges av kapseln. Vart och ett av dessa ligament kan skadas av trauma eller överbelastning i armbågen. Skador på det ulnara sidoligamentet är vanliga hos atleter som kastar över huvudet på grund av den höga belastningen på armbågen när armen accelererar. Skador på det laterala sidoligamentet är ofta resultatet av ett akut trauma med hög energi (t.ex. en armbågsdislokation). Skador på det ringformiga ligamentet är sällsynta, men hos barn under 5 år kan ett skarpt drag i armen leda till att det ringformiga ligamentet glider över strålbenshuvudet och fastnar i armbågsleden, ett tillstånd som kallas ”Nursemaid’s Elbow” (barnflickans armbåge).

Struktur och funktion

Det ulnara kollateralligamentet (figur 1) består av tre buntar (det främre, det bakre och det tvärgående) och är den primära stabilisatorn för armbågen mot valgusbelastning. Det främre buntet är den huvudsakliga stabilisatorn av ulna från 30 till 120 graders armbågsrörelse. Det bakre buntet ger stabilitet vid högre böjningsgrader. Det transversala buntet anses inte ha någon betydande roll i armbågens stabilisering. Från 0 till 30 graders armbågsrörelse stabiliseras leden av den beniga kongruensen.

Figur 1: Kommenterade röntgenbilder som visar armbågens ligament. Till vänster är en vy från den laterala sidan. Det ringformiga ligamentet är rött, det laterala ulnarala kollaterala ligamentet är svart och det radiala kollaterala ligamentet är lila. I den mittersta panelen visas en AP-vy med det ulnara kollaterala ligamentet i grönt, det ringformiga ligamentet i rött och det radiella kollaterala ligamentet i lila. I panelen till höger visas en medial sidovy med det ulnara kollateralligamentets främre buntband i grönt och det bakre buntband i gult. Det tvärgående buntet visas inte. (Röntgenbilder med tillstånd av Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 44153)

Under accelerationsfasen av ett kast sträcker sig armbågen från cirka 110 graders flexion till 20 grader. Detta genererar en mycket hög valguskraft i armbågen och kan ge upphov till små revor i ligamentet.

Det laterala kollateralligamentet är faktiskt komplext och innefattar både ett lateralt radialt kollateralligament och ett lateralt ulnaralt kollateralligament. Det laterala ulnarala kollateralligamentet är den primära stabilisatorn vid varusbelastning. Det har sitt ursprung på den laterala humerala epikondylen och infogas på ulna.

Skada på det laterala kollateralligamentet orsakas oftast av en armbågsdislokation.

Som namnet antyder bildar det ringformiga ligamentet en ring som omsluter strålhuvudet, vilket gör att radius kan vrida sig i förhållande till ulna i den proximala radioulnarleden. Detta möjliggör supination och pronation av underarmen.

Patientpresentation

Skada på det ulnara kollateralligamentet kan presentera sig som en akut skada (klassiskt sett med ett ”pop” under ett enda kast, i samband med smärta och svårigheter att kasta därefter). Den kan också uppträda som ett kroniskt tillstånd, som manifesteras av en värkande smärta och minskad prestation, inklusive förlust av hastighet och kontroll (noggrannhet). Det kan också rapporteras parestesier i ring- och lillfingret, på grund av drag på ulnarnerven.

En fokuserad anamnes bör inkludera frågor om smärtuppkomst, vad patienten gjorde när smärtan började, vilka sporter som utövades och hur ofta patienten deltog.

Vid fysisk undersökning kan palpation av det ulnara kollaterala ligamentet hjälpa till att identifiera skadans läge. Ömhet över det ulnara kollateralligamentet är en känslig markör, men specificiteten för rivningar i det ulnara kollateralligamentet är låg.

Instabilitet i den mediala armbågen kan vara svår att reproducera vid en undersökning, eftersom den kan ses endast med de höga krafter som genereras vid kast; undersökarens kraft kommer inte att reproducera instabiliteten.

Valgusbelastningstestet utförs genom att passivt placera armbågen i 30 graders flexion och sedan externt rotera humerus samtidigt som man applicerar en valgusbelastning.

Den s.k. mjölkningsmanövern skapar en valgusstress på armbågen, genom att dra i patientens tumme med underarmen supinerad och armbågen böjd i 90 grader. Ett positivt test noteras genom rapporterad rädsla, även om instabilitet eller smärta också kan noteras.

Sena manifestationer av laterala sidoligamentskador inkluderar smärta och mekaniska symtom. En rapport om symtom specifikt vid motstånd mot armbågssträckning, t.ex. när man trycker av armstöd för att resa sig från en stol, tyder på en brist i det laterala kollateralligamentet med eventuell rotatorisk instabilitet.

Den fysiska undersökningen kännetecknas av ömhet över det laterala kollateralligamentet, med varusinstabilitet som ses vid provocerande test.

Man kan framkalla instabilitet med det laterala pivot-shift-testet. Patienten instrueras att hålla underarmen i supinerat läge och undersökaren applicerar sedan en valgusspänning på armbågen och flexar samtidigt passivt armbågen. Denna manöver är svår om patienten är vaken eller om undersökaren är oerfaren. Det kan vara enklare att be patienten att göra en push-up-manöver med underarmen supinerad, som när man trycker av stolens armstöd för att resa sig från sittande. Smärta, en känsla av instabilitet eller blotta motviljan att försöka detta tyder på instabilitet.

Objektiva bevis

Radiografier kan påvisa frakturer (stress eller akuta), degenerativa förändringar, lösa kroppar eller avvikelser i tillväxtplattan. Röntgenbilderna bör omfatta AP- och laterala vyer av armbågen; sneda vyer kan hjälpa till att utvärdera olecranonosteofyter. Medial ledlinjeöppning kan påvisa ligamentsvikt, men stressvyer rekommenderas inte eftersom de kan förvärra tillståndet.

Magnetisk resonanstomografi kan visa ulnara kollateralligamentrevor (Figur 5) eller förtjockning av ligamentet som återspeglar en kronisk skada. Magnetic Resonance Arthrography kan hjälpa till att skilja mellan full tjocklek och partiell underytan revor. MRT visar ofta ödem i flexor-pronatorernas ursprung utöver det trasiga ligamentet.

Magnetic Resonance Imaging är mindre effektivt för laterala kollaterala ligamentavbrott; denna diagnos ställs med hjälp av anamnes och fysisk undersökning och kan kräva undersökning under anestesi för bekräftelse.

Epidemiologi

Ulnar collateral ligamentskador kan förekomma hos personer som rutinmässigt utövar idrotter som innebär en kaströrelse över huvudet, bland annat cricket, spjut, tennis eller volleyboll. Det är vanligt att den förknippas med professionella amerikanska basebollkastare. Nyare observationsstudier rapporterar en hög skadefrekvens hos kastare i gymnasieåldern. En femårsrapport från NCAA Injury Surveillance Program rapporterar att den totala incidensen av skador på det ulnara kollaterala ligamentet är 1,12 per 10 000 idrottsexponeringar (N=20) och att 85 % av skadorna inträffar under kast.

Laterala kollaterala ligamentskador är sällsynta.

Differentialdiagnos

Differentialdiagnosen för smärta i den mediala armbågen (och allmän nedgång i kastprestationen) innefattar medial epikondylit, flexor-pronatorskador, ulnarneuropati, apofysit, posteromedialosteofyter och stressfraktur i ulna.

Röda flaggor

Subtila klagomål på dysfunktion av det ulnara kollaterala ligamentet utan några uppenbara fynd vid undersökningen kan betraktas som en ”röd flagga” för en hotande skada, särskilt om symtomen inte respekteras och patienten (ofta en kastande idrottsman) fortsätter att delta i provocerande aktiviteter.

Behandlingsalternativ och resultat

Unga idrottare med en partiell reva av det ulnara kollateralligamentet rekommenderas att inte kasta på fyra till sex veckor. Därefter bör de påbörja en rehabiliteringsprocess som omfattar kastmekanik, axelkinematik och förstärkning av core, nedre extremiteter och övre extremiteter. När patienten är smärtfri och kinetiska brister i kastmekaniken har åtgärdats integreras patienten gradvis i ett kastprogram.

Effektiviteten av platelet rich plasma-injektioner har inte fastställts.

Kortikosteroidinjektioner rekommenderas inte eftersom de kan försvaga ligamenten.

Kirurgisk behandling av rivningar i det ulnara kollaterala ligamentet är reserverad för kastande idrottsmän på hög nivå med symtomatisk instabilitet. Direkt reparation av ligamentet utförs vanligtvis inte. Rekonstruktion av det ulnara kollateralligamentet utförs ofta med autograft från den ipsilaterala palmaris longus (även om endast 85 % av människor har en palmaris longus-muskel, och bland dem som har det kan senan vara för kort. I dessa fall utförs rekonstruktionen med ett gracilis-sengtransplantat). Återgång till tävlingskast sker 10 till 14 månader postoperativt.

Akutbehandlingen av laterala kollateralligamentskador dikteras av behandlingen av den armbågsdislokation som ofta är dess orsak.

Chronisk lateral kollateralligamentskada behandlas initialt med stöd, förstärkning och aktivitetsförändring. Om detta inte lyckas kan en rekonstruktion med ett transplantat behövas.

Rekonstruktion av det ulnara kollateralligamentet verkar vara mycket effektiv. Återgång till en likvärdig eller högre spelnivå har rapporterats vara så hög som 90 %. En studie från 2014 av 41 professionella basebollkastare rapporterade inga signifikanta skillnader i kasthastighet och vanliga prestationsmått mellan spelare som återvände till spel efter rekonstruktion av ulnaris kollaterala ligament och parmatchade kontroller. (Det är inte klart i vilken utsträckning det ettåriga uppehållet och rehabiliteringen spelar in i detta.)

Kirurgi för kronisk brist på laterala kollateralligamentet är likaså effektiv: återfallsfrekvensen för instabilitet är mindre än 10 %.

Riskfaktorer och förebyggande

Riskfaktorer för skada på ulnaris kollateralligament är bland annat överanvändning av kast över huvudet, särskilt hos unga kastare. Nya trender bland ungdomsidrottare har förvandlat baseboll till mer av en året-runt-sport. I en epidemiologisk studie från American Sports Medicine Institute konstateras att antalet kast är korrelerat med armbågs- och axelsmärta hos kastare. Ungdomskastare bör begränsas till mindre än 100 kastade innings per kalenderår eftersom risken för allvarliga skador är 3,5 gånger större över denna gräns. Att begränsa antalet kast och inte kasta året runt är förmodligen viktigare än att undvika vissa kasttyper (fastballs vs curveballs etc.).

Miscellany

Rekonstruktion av det ulnara kollaterala ligamentet utfördes för första gången 1974. Denna operation utfördes av dr Frank Jobe på en amerikansk professionell basebollspelare vid namn Tommy John. Numera är ingreppet känt av många som ”Tommy John Surgery”.