Signaler på meningeal irritation:

Sir-Thomas et al. ska gratuleras till den eleganta prospektiva studien där de undersökte den diagnostiska precisionen hos klassiska tecken på meningeal irritation hos vuxna patienter som hade misstänkt meningit. De visade att nackstyvhet, Kernigs tecken och Brudzinskis tecken inte har något diagnostiskt värde vid misstanke om meningit. Deras slutsatser bör dock inte generaliseras, särskilt inte för bakteriell meningit, eftersom endast 3 av de 80 patienterna i deras studie hade dokumenterad bakteriell meningit och endast 4 patienter hade allvarlig meningeal inflammation (dvs. ett CSF WBC-antal på >1000 celler/mL). Noterbart är att i den sistnämnda undergruppen av patienter hade nuchal rigiditet en sensitivitet och ett negativt prediktivt värde på 100 %.

För övrigt förtjänar 2 andra punkter som Thomas et al. tog upp att kommenteras. För det första var nästan en fjärdedel av de patienter som ingick i deras studie immunsupprimerade värdar. Svårt immunsupprimerade patienter utvecklar vanligtvis inte ett adekvat inflammatoriskt svar, och lokala tecken på infektion, t.ex. nackstyvhet, kan saknas. Därför är det viktigt att utföra en lumbalpunktion hos immunsupprimerade patienter som har feber eller huvudvärk, för att känna igen och ge snabb behandling av meningit som manifesterar sig utan meningeala tecken. För det andra, när det gäller etiologin för mikrobiologiskt bekräftad CSF-infektion hos de 18 studerade patienterna hade 8 patienter enterovirusinfektion och 6 patienter kryptokockmeningit. Kernigs och Brudzinskis tecken förekommer endast hos ungefär en tredjedel av de patienter som drabbas av enterovirusmeningit . Samma sak gäller även för kryptokockmeningit hos patienter med aids: färre än en tredjedel av dessa patienter har nackhårig stelhet . Därför är det vilseledande att studera den diagnostiska tillförlitligheten hos meningeala tecken utan att stratifiera immunkompetenta och immunsupprimerade personer i separata undergrupper.

Slutsatsen är att det, som Thomas et al. hävdar, behövs bättre diagnostiska tester vid sängkanten. I motsats till vad de hävdar är dock behovet av en lumbalpunktion i klinisk praxis inte beroende av närvaron eller frånvaron av dessa meningeala tecken.