Shirley Sahrmann’s Lumbar Flexion Syndrome

Introduktion

Det finns en snabbt ökande acceptans bland kliniker och forskare för att utvecklingen av rörelsebaserade diagnostiska ramar är en väg framåt när det gäller att hantera kronisk och återkommande ländryggssmärta (LBP). De system som stöds mest av evidens är de som undersöker sambanden mellan förändrade mönster av muskelrekrytering och motoriska kontrollstrategier och som fastställer en riktningsbaserad mekanism för provokation eller lindring av symtom. För ländryggen är detta tillvägagångssätt nu väl etablerat. Vid behandling av ospecifik ländryggssmärta har subgruppering och klassificering av patienternas symtom på grundval av bedömning av rörelse och motorisk kontroll blivit viktigare än att försöka fastställa en patologibaserad diagnos.

De flesta ryggradsdysfunktioner är resultatet av kumulativa mikrotrauman som orsakas av försämringar i inriktning i stabilisering och i rörelsemönster i ryggraden. I en korrekt fungerande ryggrad förhindrar det balanserade isometriska stöd och den kontroll som tillhandahålls av bålmuskulaturen dessa försämringar. Det har visat sig att olika hållningslägen förändrar aktiveringen av bålmuskulaturen, särskilt en upprätt hållning av ländrygg och bäcken (med bibehållen lordos i ländryggen och viss främre bäckenkippning) rekryterar mer av de inre oblika musklerna och ytliga multifidusmusklerna än en upprätt hållning med bröststräckan utsträckt, där det finns mindre lumbala utsträckningen och främre bäckenkippning, mindre ytlig rekrytering av de ytliga multifidusmusklerna och de inre oblika musklerna och mer aktivering av erector spinae. På samma sätt minskar svajande stående ställningar och svajande sittande ställningar aktiviteten i de inre oblique- och multifidusmusklerna och svajande stående ökar aktiviteten i rectus abdominis. Dessa förändringar i muskelrekryteringsmönster har kopplats till förekomsten av ländryggssmärta.Förändringar i ländryggens inriktning har noterats hos personer med böjningsrelaterad ländryggssmärta.

En av dessa lumbala smärtproblem är lumbalt flexionssyndrom enligt S.Sharmanns klassificering. Lumbalt flexionsyndrom med och utan utstrålande symtom förekommer oftare hos män än kvinnor och hos unga individer. Akuta diskbråcksproblem är oftast förknippade med flexion. en patient kan uppleva ryggsmärta av varierande grad av svårighetsgrad och skärpa samt varierande grad av utstrålande symtom. Smärteproblem inkluderar diskbråck, lumbosakral belastning, lumbago och degenerativ disksjukdom.Viktiga bidragande faktorer som påtvingar flexion på ländryggen är följande:

1. Sitta med ländryggen böjd med huvudet och axlarna framför ryggraden
2. Hitta en strukturellt platt rygg
3. Utveckla överdriven böjningsflexibilitet i ländryggen, vilket gör att framåtböjda rörelser uppstår lättare i ryggraden än i höfterna.

Allmänhet

De strukturella kännetecken i anpassning och kroppsproportioner som kan förekomma hos patienter med flexionssyndromet är bland annat följande: lång i längd och har en lång bål i förhållande till underkroppen, långa skenben som gör att knäna är högre än höfterna när man sitter, och en platt rygg utan bakre bäckenkänsla och vanligen höga iliac crests. De förvärvade försämringarna i inriktningen är en svajande hållning och en platt rygg med bakre bäckenkippning.

Muskel- och rekryteringsmönsterförsämringar

Magmusklerna kan rekryteras lättare än höftböjarna för att luta sig framåt när man sitter i sittande ställning. Hamstringsmusklerna och gluteus maximus kan vara korta och/eller stela. Ryggsträckarmusklerna kan vara långa och/eller svaga, medan bukmusklerna kan vara korta och/eller svaga.

Relativ stelhet (begränsningar)

Hamstringsbegränsning av höftböjning – höfterna saknar 70° av det normala omfånget vid stående framåtböjning. Länshalsen ökar ofta flexionen för att kompensera för bristen på höftrörlighet. Hamstrings töjbarhet kan testas passivt och dynamiskt med manuell undersökning av musklernas töjbarhet.

Thorakal begränsning av flexion – en begränsning av flexion i mitten och övre delen av bröstkorgen kan också bidra till kompensatoriska ökningar av ländryggens flexionsområde. Detta bekräftas med manuell segmentbedömning (t.ex. Maitlands passiva fysiologiska intervertebrala rörelser eller passiva accessoriska intervertebrala rörelser).

Relativ flexibilitet (potentiell UCM)

Lumbalflexion – ländryggen kan inleda rörelsen till flexion och bidra mer till att producera framåtböjning, medan höfterna och bröstkorgens bidrag börjar senare och bidrar mindre. Vid gränsen för framåtböjning kan en överdriven eller hypermobil lumbaflexion observeras. Under återgången till neutral position kvarstår lumbalflexionen och den posteriora bäckenlutningen och rullar ut sent.

Fysisk undersökning och rörelsehinder

Stående ställning Följande tester utförs med patienten i stående ställning: lägeseffekter och framåtböjning.

1. Lägeseffekter. I stående ställning har patienten mindre symtom än när han eller hon sitter.
2. Framåtböjning. Ländryggen är ofta platt, den böjer sig lättare än höfterna och denna rörelse ökar symtomen. För att bekräfta ett positivt test för ländryggsböjning utför patienten framåtböjning med höftböjning endast när händerna är på ett upphöjt bord för att stödja kroppen. Terapeuten noterar effekten av denna rörelse på symtomen. Om patienten har radikulära symtom kan det förekomma en ökning av symtomen även med den korrigerade framåtböjningen.

Supinläge Följande tester utförs med patienten i ryggläge: Positionseffekter höft- och knäböjning och bilateral höft- och knäböjning.

1. Positionseffekter. I ryggläge kan patienten ofta hålla höfter och knän utsträckta utan att symtomen ökar. Om kompression bidrar till hans symtom kan han behöva flexa höfter och knän.
2. Höft- och knäflexion. I slutet av denna rörelse kan passivt dragande av knäet mot bröstet öka hans symtom på grund av den associerade böjningen av ländryggen.
3. Bilateral höft- och knäböjning. I slutet av denna rörelse kan passivt dragande av knäna mot bröstet öka hans symtom på grund av den associerade flexionen av ländryggen.

Premiärläge följande tester utförs med patienten i liggande läge: lägeseffekter och knäflexion.

1. Lägeseffekter. Liggande läge kan minska symtomen.
2. Knäböjning. Vid initiering av denna rörelse kan det förekomma en bakre bäckenkippning, men detta fynd är inte vanligt.

Kvadruped position Följande tester utförs med patienten i en quadruped position: positionseffekter och gungning bakåt.

1. Positionseffekter. I den fyrbenta positionen är ländryggen ofta böjd och höfterna är i mindre än 90 graders flexion. När patienten låter ländryggen plana ut eller anta en neutral position minskar ofta symtomen.
2. Vickning bakåt. När man utför denna rörelse böjs ländryggen och symtomen kan öka. För att bekräfta ett positivt test för lumbaflexion behåller patienten en platt ländrygg och gungar bakåt genom att böja sig endast i höfterna. Terapeuten noterar effekten av denna rörelse på symtomen.

Sittande ställning Följande tester utförs med patienten i sittande ställning: positionseffekter ryggrad i flexion, ryggrad i extension och knästräckning.

1. Ryggrad i flexion. Med ländryggen i flexion ökar symtomen.
2. Ryggrad i extension. När ländryggen är i extension minskar symtomen.
3. Knäextension. Denna rörelse orsakar bakre bäckenkippning och lumbaflexion och kan öka symtomen. För att bekräfta ett positivt test för lumbaflexion stöds ryggraden och bäckenet för att förhindra flexionsrörelsen. Terapeuten noterar effekten av att förhindra denna rörelse på symtomen.