Sexuell påverkan

Den sexuella påverkan av omskärelse

Anatomiska överväganden

Förhuden är en integrerad del av penisens hudsystem och har av anatomiska forskare karakteriserats som ”primär erogen vävnad som är nödvändig för en normal sexuell funktion”. Amputation av förhuden (prepuce) genom omskärelse ändrar penisens anatomi från dess naturliga utformning på ett antal grundläggande sätt. Form och funktion går hand i hand i anatomin. De förändringar som omskärelse orsakar i penisens naturliga mekaniska och sensoriska kapacitet påverkar därför oundvikligen den sexuella upplevelsen för både mannen och hans partner.

Förlust av penisens yta – Förhuden är inte bara en ”hudlapp”, utan ett dubbelskiktat veck av tätt nerverad hud och slemhinna, med en avsevärd yta. Genom omskärelse avlägsnas det som hos vuxna blir upp till 90 cm2 vävnad, ungefär hälften av penisens hud.

I den slappa penisen viker sig denna vävnad över på sig själv och täcker ollonet i varierande grad hos varje individ. När penisskaftet förlängs vid erektion, viker sig förhuden framåt och tas upp längs med skaftet, samtidigt som den behåller tillräckligt med slapphet för att bibehålla rörligheten hos penishudshöljet. Vid omskärelse lämnar dock den omfattande förlusten av penishudet otillräcklig vävnad för en bekväm utvidgning av penis vid erektion. Detta kan leda till stram, smärtsam eller böjd erektion, rivning eller blödning på ärrstället eller på skafthuden, eller att hårig hud från pungen och blygdläget dras in på den erigerade penisens skaft. Australiska forskare fann att omskurna män hade kortare erigerade penisar med en genomsnittlig längd på 8 mm än intakta män (p<0,05), vilket kan bero på att penisen är bunden av överdriven hudspänning.

När den intakta penisen väl har förts in i vaginalen håller vaginalväggarna penishudet relativt stabilt när den väl har förts in, vilket gör det möjligt för penisskaftet att glida in och ut ur sin egen hudskida. Däremot saknar den strama, orörliga huden på den erigerade omskurna penisen denna naturliga glidning i samband med samlagets rörelser, vilket skapar ett överskott av friktion direkt på vaginalväggarna och kan leda till ökat obehag för båda parter. Denna dynamik gäller även vid analt samlag.

Mobiliteten hos den intakta penishuden spelar också en underlättande roll vid förspel, onani och intromission (införande av penis), vilka alla påverkas negativt av omskärelse.(8,11) En läkare beskrev den sistnämnda funktionen på detta sätt: ”Penetration hos den omskurna mannen har jämförts med att stoppa in foten i en strumpa som hålls öppen upptill, medan den å andra sidan hos den intakta motsvarigheten har liknats vid att föra in foten i en strumpa som tidigare har rullats upp”. Flera forskare har noterat att omskärelse orsakar kompenserande förändringar i onanotekniken. Medan den intakta mannen kan glida den beröringskänsliga förhuden fram och tillbaka över ollonet för att självstimulera, måste den omskurna mannen applicera friktion direkt på den mindre känsliga ollonet och penisens skaft. Det har visat sig att omskurna män vid onani betydligt oftare behöver artificiell smörjning och stimulering till smärta för att få utlösning.

Förlust av nervändar – På 1950-talet noterade Winkelman den täta innervationen av förhuden och klassificerade förhuden som en ”specifik erogen zon”, tillsammans med andra mukokutana områden (såsom läppar, bröstvårtor och vulva), områden där anatomin är specifikt organiserad för att ”gynna akut känsla”. På 1980-talet dokumenterade Moldwin och Valderrama ”ett omfattande neuronalt nätverk inom prepucial vävnad”. Taylor et al. (1996) dokumenterade täta koncentrationer av finkänsliga Meissnerkroppar i ett band av räfflad slemhinna som omger den preputiala utloppet och identifierade förhuden som en ”stor och viktig plattform” för input till nervsystemet. Sorrells et al (2007), som använde sig av beröringstester med mikrofilament på 19 punkter på intakta respektive omskurna mäns penisar, fann att de mest finkänsliga regionerna på penis är de som avlägsnats genom omskärelse.

De flera studier av sensoriska tester som påstår sig inte ha funnit någon skillnad mellan känsligheten hos intakta och omskurna penisar har betydande metodologiska begränsningar. Vissa testade endast ollonet, men misslyckades med att testa känslan i själva förhuden. Anatomiskt sett har det visat sig att glansens känslighet främst är protopatisk (kan endast känna grova, dåligt lokaliserade förnimmelser) och är den minst ljuskänsliga delen av penis hos både omskurna och intakta män. Även om det redan är mindre sannolikt att sensoriska skillnader kan upptäckas i ett område med så låg känslighet, är det ett avgörande förbiseende att ignorera varje jämförelse med känsligheten hos själva förhuden.

Två studier som inte rapporterade någon skillnad i känslighet testade, utöver glans, en enda punkt på den yttre förhudens dorsala mittlinje. Denna punkt är ett område som Sorrells et al. fann vara minst känsligt för fin beröring jämfört med andra delar av förhuden (t.ex. preputialutgången, frenulum och den inre förhuden). Att endast testa den minst känsliga delen av förhuden väger resultaten felaktigt mot att finna någon skillnad mellan känsligheten hos förhuden och delar av de delar av penis som finns kvar efter omskärelse.

Kanske överraskande är då att författarna till en av dessa studier, Bossio m.fl, fortfarande att förhuden hos intakta män var känsligare för taktil stimulering än någon annan del av penis (omskuren eller inte), och även att den var känsligare för värme än ollonet (båda resultaten var statistiskt signifikanta). Dessa författare ignorerade dock sina egna resultat och rapporterade den motsägelsefulla slutsatsen att neonatal omskärelse har ”minimala långsiktiga konsekvenser för peniskänsligheten”. Detta uttalande ignorerar vidare det faktum att statiska, enpunktstester i ett laboratorium kan skilja sig mycket från verklig sexuell stimulering, där alla delar av förhuden sannolikt stimuleras genom rörliga, snarare än statiska, gester. Bossio et al:s studie har kritiserats i detalj på annat håll.

Anatomiskt sett tar man genom att avlägsna förhuden genom omskärelse bort majoriteten av det fina beröringsområdet i penisens sensoriska spektrum, vilket är en viktig del av den sexuella upplevelsen. I en online-enkät identifierade intakta män övervägande förhuden, inte ollonet, som den huvudsakliga platsen för sexuell njutning. Cold och Taylor konstaterar att ”det komplexa samspelet mellan den protopatiska känsligheten hos den corpuscular-receptorbristande glanspenisen och det corpuscular-receptorrika räfflade bandet hos den manliga förhuden krävs för ett normalt samlagsbeteende.”

Nervskador – Förutom den enkla förlusten av nervändar kan flera andra former av neuronala skador uppstå vid omskärelse, på grund av att nerverna skärs av. Omskärelseärr har visat sig innehålla amputationsneurom (trassel av nervvävnad till följd av onormal återväxt) som inte överför normala förnimmelser, men som vanligtvis ger upphov till smärta. I djurstudier har extirpation av de yttre könsorganen visat sig resultera i akut retrograd degeneration av de sexuella nervaxonerna tillbaka till ryggmärgen.

Podnar fann en signifikant minskad förmåga att framkalla penilo-cavernosusreflexen (muskelsammandragningar som är förknippade med ejakulationsreflexen ) hos omskurna män jämfört med intakta män. Mätning av denna reflex används ofta för att diagnostisera underliggande neurogena störningar vid erektil dysfunktion. Podnar kunde framkalla reflexen hos 92 % av intakta män, men endast hos 27 % av omskurna män (p<0,001). En undersökning av Meislahn och Taylor visade på liknande sätt att sträckning av penishudet hos intakta män (vilket inkluderar förhuden) oftare gav upphov till erektion och sammandragningar av bulbo-cavernosala muskeln, jämfört med sträckning av hudresterna hos omskurna män.

Keratinisering – Omskärelse utsätter permanent glansens normalt täckta slemhinneyta för luft och friktion, vilket leder till att glansens yta blir onormalt uttorkad och förtjockad. Sorrells et al. fann att den redan vid lätt beröring okänsliga glans var betydligt mindre känslig (p=0,040) hos den omskurne mannen, en negativ effekt som visade sig öka med tiden.

Sammanfattning – De anatomiska effekterna av omskärelse förändrar den mekaniska dynamiken vid erektion och samlag och ger en onormal och bristfällig sensorisk input till nervsystemet. Med tanke på detta är det svårt att föreställa sig att man inte skulle finna förändringar i den sexuella funktionen och upplevelsen. Ett antal studier har funnit att så är fallet och visar statistiskt signifikanta bevis för försämring av mäns sexuella prestanda och tillfredsställelse, vilket diskuteras i nästa avsnitt.

Inverkan på sexuell prestanda och tillfredsställelse

Bortsett från anatomiska studier och de som testar penisens sensoriska kapacitet, såsom de som diskuteras ovan, kommer ytterligare bevis för förhudens sexuella funktionalitet från andra typer av undersökningar. Det rör sig bland annat om undersökningar av vuxna män före och efter omskärelse, undersökningar som jämför omskurna och intakta populationer, undersökningar av skador som omskurna män rapporterar om omskärelse, undersökningar av kvinnors sexuella upplevelser med omskurna respektive intakta partners, studier av effekter på smörjning och intromission samt samlingar av personliga rapporter från män som på ett icke-kirurgiskt sätt har återställt sina förhudar, och på så sätt återfått täckning av ollonet och rörlighet för penishudet.

Studier före och efter omskärelse av vuxna – Studier av sexuella resultat före och efter omskärelse av vuxna är behäftade med flera metodologiska begränsningar som kan förvränga resultaten i riktning mot en underskattning av skadan.

För det första är män som väljer att låta sig omskäras som vuxna redan predisponerade för att betrakta resultatet som positivt, antingen för att de har ett fysiskt problem som omskärelse löser, eller för att de söker sig till omskärelse på grund av en redan existerande preferens. Den begränsade längden på uppföljningen av före- och efterstudier är en annan potentiell källa till underskattning av skadorna. Om omskärelse har en desensibiliserande effekt på ollonet (vare sig det beror på keratinisering eller någon annan process ), och den desensibiliserande effekten är progressiv med åldern, kan den typiska uppföljningstiden på 24 månader eller mindre vara otillräcklig för att upptäcka en skillnad. Av det sistnämnda skälet kan studier som inte finner någon skillnad i peniskänslighet efter omskärelse av vuxna inte lämpligen extrapoleras till individer som omskurits som spädbarn, där det finns en mycket längre period före sexuell debut än vad som någonsin studeras hos vuxna.

Trots dessa inbyggda fördomar fann man i en koreansk undersökning att det var dubbelt så troligt att en man rapporterade en minskad snarare än en förbättrad sexualitet efter omskärelse av vuxna. Sammantaget har en försämring av sexlivet konstaterats i ungefär en tredjedel av de rapporterade fallen av omskärelse av vuxna.

Studier av mäns sexuella prestanda och tillfredsställelse före och efter omskärelse av vuxna avslöjar en rad möjliga negativa effekter. Statistiskt signifikanta ökningar har konstaterats efter omskärelse av vuxna när det gäller problem med erektion, förlängd tid till ejakulation, peniskänsla, svår intromission samt lätthet och njutning vid onani.

Två före- och efterstudier, som utfördes i samband med de afrikanska hiv-försöken, påstår sig inte ha funnit någon skillnad i sexuell tillfredsställelse och prestation. Även om dessa studier till en början är misstänkta på grund av den osannolikt låga andelen sexuell dysfunktion som konstaterats både före och efter omskärelse (mycket lägre än i studier utförda utanför Afrika ), har de ändå fått särskild uppmärksamhet och trovärdighet, förmodligen på grund av deras randomiserade kontrollerade utformning. RCTs är dock inte immuna mot olika källor till bias, till exempel:

• En stark studiedesign eliminerar inte behovet av frågeformulär av hög kvalitet. I en av dessa studier var enkätfrågorna så dåligt utformade att de inte kunde ha upptäckt någon skillnad i sexuella resultat, även om en sådan hade funnits.
• Studierna utfördes av samma forskare som ledde de hiv-försök som försökspersonerna redan hade deltagit i, dvs. de var inte opartiska, oberoende utredare och inte heller blinda för försökspersonernas omskärelsestatus.
• Proverna själva kan ha tenderat till socialt önskvärda svar, tendensen att ge svar som får en att se bra ut i förhållande till sociala normer och förväntningar, särskilt vid självrapportering av könsuppgifter i personliga intervjuer.
• Det fanns betydande bortfallsfrekvenser för hiv-försökspopulationerna, vilket kan ha påverkat utfallsresultaten om män som upplevde sexuella problem efter omskärelsen, eller var ovilliga att rapportera dem, var oproportionerligt närvarande i bortfallsgruppen.

Stora europeiska undersökningar – Två stora undersökningar jämförde nyligen sexuella utfall för omskurna jämfört med intakta män. Frisch et al. fann att omskurna män i Danmark var mer benägna att rapportera frekventa orgasmsvårigheter än intakta män. I en undersökning från Belgien fann Bronselaer et al. att omskurna män rapporterade minskad sexuell njutning och lägre orgasmintensitet vid ollonet jämfört med intakta män, att det krävdes mer ansträngning för att uppnå orgasm och att en högre procentandel upplevde ovanliga penisförnimmelser (t.ex. brännande, stickande, kliande, stickande, domningar eller smärta).

Förtida utlösning (PE) – En undersökning av män som omskurits som vuxna i Storbritannien om deras sexuella funktion före och efter omskärelse fann ingen skillnad i företidsutlösningsfrekvensen överlag, men det var nästan tre gånger så troligt att försökspersonerna rapporterade en försämring av PE efter omskärelse än en förbättring. I en studie som undersökte korrelaten till för tidig utlösning konstaterades att omskärelse var signifikant förknippad med PE bland malaysiska män (OR=4,881). Andra PE-studier har dock inte visat detta samband och rapporterar i stället minskade frekvenser av PE och längre tid till ejakulation efter omskärelse av vuxna.

Effekt på mäns sexuella beteende

Flera stora undersökningar pekar på beteendeskillnader mellan omskurna och intakta män. Laumann et al. fann bland omskurna amerikanska män en ”mer högutbildad uppsättning sexuella praktiker”, inklusive mer frekvent onani och en större preferens för oralsex. Den brittiska nationella undersökningen av sexuella attityder och livsstilar rapporterade att omskurna män var mer benägna att rapportera homosexuella partners och partners från utlandet. Frisch et al. fann att omskurna män hade större sannolikhet att ha haft tio eller fler sexpartners jämfört med intakta män. Flera studier har visat på betydligt lägre andel kondomanvändning hos omskurna män.

Effekt på partners till omskurna män

Omskärelse påverkar inte bara mannens egen sexuella upplevelse, utan har också märkbara effekter på hans sexuella partners upplevelse.

Omskärelse har visat sig signifikant öka den vaginala torrheten under samlag (Cortés-González, p=0,004). Som beskrivits ovan förblir penisens hudskida i den intakta penisen, när den väl är införd, relativt stabil eftersom den hålls på plats av friktionen mot vaginalväggarna, medan skaftet glider in och ut ur sin egen hudskida. Vid utåtriktade slag drar förhuden ihop sig till en manschett runt ollonet och fungerar som en damm för att hålla kvar det naturliga smörjmedlet, följt av en omfördelning av smörjmedlet vid inåtriktade slag. I den omskurna penisen, utan förhudens manschett, fungerar den exponerade koronala kanten som en enkelriktad ventil för att dra ut smörjmedel ur slidan, medan den strama skafthuden transporterar ut fukt ur kroppen vid varje utslag där den upprepade gånger utsätts för lufttorkning. En grupp forskare råder ”det är absolut nödvändigt att framtida studier av kvinnlig upphetsningsstörning rapporterar och kontrollerar den manliga sexualpartnerns omskärelsestatus” och föreslår att ”kvinnlig upphetsningsstörning” kan vara en normal reaktion på sex med en omskuren partner.

Förlusten av förhudens glidande verkan kan leda till svårigheter med intromission, med en ökad mängd kraft som krävs för penetration. Förlusten av den glidande effekten kan också leda till större obehag vid samlag på grund av att friktionen appliceras direkt på vaginalväggarna. Obehaget från friktion kan förvärras av förlust av naturlig smörjning eller förekomsten av pung- eller pubishår som dras in på skaftet av en för stram erektion. Dessa faktorer kan ha en särskilt stor inverkan på kvinnors komfort under klimakteriet, då minskad naturlig smörjning och vävnadsatrofi ofta resulterar i dyspareuni (smärtsamt samlag).

O’Hara et al. undersökte kvinnor med sexuell erfarenhet med både omskurna och intakta partners. Även om denna undersökning kan ha vissa begränsningar på grund av urvalsbias (eftersom deltagarna delvis rekryterades via ett nyhetsbrev mot omskärelse), skilde sig deltagarnas svar inte åt beroende på rekryteringskällan. Deltagarna rapporterade överlag, med omskurna partners jämfört med intakta, en minskad förmåga att uppleva orgasm vid vaginalt samlag, minskad upplevelse av multipla orgasmer, minskad njutning av långvarigt samlag och en minskad känsla av intimitet med partnern. Även kvinnor som uttryckte en preferens för omskurna partners rapporterade att de oftare upplevde obehag och progressivt minskad vaginal smörjning vid samlag.

Undersökningen fann också en skillnad i mekaniken vid samlag med omskurna jämfört med intakta partners. Deltagarna rapporterade att omskurna män ”tenderar att stöta hårdare och djupare, med långdragna slag”, medan intakta män ”tenderar att stöta försiktigare, att ha kortare slag och tenderar att ha mer kontakt med mons pubis och klitoris”. Denna dynamik återspeglar den självstimulerande verkan av den lättrörliga känsliga förhuden, som inte behöver röra sig särskilt långt fram och tillbaka för att generera lustfyllda känslor. Den närmare kontakten med det kvinnliga könsorganet kan förklara sambandet med att det är lättare för kvinnor att få orgasm under samlag med intakta partners.

O’Haras kvalitativa resultat har bekräftats av senare studier. I den stora undersökningen av effekterna av omskärelse på sexuell funktion i Danmark av Frisch m.fl. konstaterades att omskärelse var signifikant förknippad med en rad frekventa sexuella svårigheter hos kvinnor, särskilt orgasmsvårigheter, dyspareuni (OR=8,45) och ”ofullständigt uppfyllande av sexuella behov”. En undersökning av grekiska män som omskurits som vuxna visade att 46 % av deltagarna rapporterade ett försämrat sexliv för sin kvinnliga partner jämfört med 33 % som rapporterade en förbättring för sin partner. Bossio et al. fann i en undersökning av kanadensiska och amerikanska kvinnor att kvinnor med en nuvarande intakt partner rapporterade högre nivåer av sexuell tillfredsställelse än kvinnor med en nuvarande omskuren partner, oberoende av om de rapporterade en preferens för den omskurna penisen vid utvalda sexuella handlingar. Å andra sidan hävdade en studie baserad på de afrikanska hiv-RCT:erna liknande eller högre nivåer av sexuell tillfredsställelse bland kvinnliga partners efter makens omskärelse, men några av samma metodologiska begränsningar finns här som i studien om sexuell tillfredsställelse i samma population av omskurna män, som diskuterats ovan.

Studier som påstår sig visa att kvinnor föredrar den ena eller andra omskärelsestatusen har rapporterat olika resultat, och resultaten tycks vara relaterade till redan existerande erfarenheter av och föreställningar om den omskurna eller intakta penisen.

Få studier har undersökt effekterna av omskärelse på homosexuella mäns partners. I en australisk undersökning rapporterade homosexuella män oftare en progressiv minskning av glansens känslighet hos sina omskurna partners och rapporterade att deras omskurna partners var mindre benägna att be respondenterna att vara mildare mot deras penis under sex. I en undersökning av amerikanska och kanadensiska befolkningar föredrog homosexuella män en intakt partner för alla sexuella aktiviteter och hade mer positiva uppfattningar om den intakta penisen än vad kvinnor i denna population hade.

Sammanfattning

Det är ovedersägligt att omskärelse eliminerar från en mans sexuella upplevelse all känsel i själva förhuden, liksom alla sexuella funktioner som innefattar manipulering av förhuden, till exempel under förspel eller onani. Att sådana lustfyllda aktiviteter kan ha ett betydande subjektivt värde för genitalt intakta män och deras partners är också okontroversiellt. Att säga att omskärelse har liten eller ingen effekt på den sexuella erfarenheten är därför, enligt en kommentator, att anta ”en extremt snäv uppfattning av begreppet”.”

Förklaringen att omskärelse orsakar brister i sexuell känsla och funktion stöds av det faktum att flera produkter har utvecklats särskilt för omskurna män för att hjälpa till att övervinna problem med penisens känsla och funktion), av att omskärelse förknippas med behovet av artificiell smörjning och läkemedel mot erektil dysfunktion och av det faktum att många omskurna män har sökt sig till tekniker för återställande av förhuden.

Vetenskapliga bevis pekar på många skadliga effekter av omskärelse på de sensoriska och mekaniska dimensionerna av sexualiteten, både för mannen och för hans sexualpartner. Av denna anledning har ett antal författare dragit slutsatsen att ett fullständigt informerat samtycke till omskärelse måste innefatta information om dess potentiellt skadliga effekter på sexuell tillfredsställelse och prestation. Sexualitetens högst personliga och subjektiva karaktär talar än mer emot att oåterkalleligt förändra barns könsorgan innan de är i en ålder då de kan bedöma sina egna preferenser och fatta sina egna mogna beslut.