Se de senaste artiklarna

Abstract

En 34-årig kvinnlig doktorand med en fyraårig historia av ihållande högra unilaterala nacksmärta, smärta i skulderbladet och intermittent suboccipital huvudvärk med upprepade besök på akutmottagningen hänvisades till sjukgymnastik för behandling. Efter en klinisk undersökning klassificerade sjukgymnasten patienten som nacksmärta med nedsatt rörlighet och nedsatt rörelsekoordination. Granskning av vanliga laterala cervikala röntgenbilder visade minskad cervikal lordos och kyphotisk knäckning vid C4-5 och C5-6. Sittande dorsoventral mobilisering utfördes vid C4-6 vilket resulterade i förbättrad smärta, rörlighet och funktionshinder. Upprepade röntgenbilder visade att den cervikala lordosen återställdes.

Nyckelord

cervikalgi, manuell terapi, segmentell kyfos, röntgenbilder

Introduktion

Cervikalryggen har en normal lordoskurva från C1 till C7, vilket har teoretiserats hjälpa till med dess biomekaniska funktion, inklusive viktfördelning, strukturellt stöd, energieffektivitet och stötdämpning. Därför kan förlust av cervikal lordos bidra till patologi. Förlust av cervikal lordos kan observeras i hela halsryggen, vilket kallas hypolordos eller cervikal kyfos, eller så kan den observeras på en eller flera ryggmärgsnivåer, vilket kallas segmentell kyfos eller kyphotisk knäckning . Förlust av cervikal lordos kan vara medfödd, postural, iatrogen, förknippad med ryggradsdegeneration eller efter en traumatisk händelse. Symtomatisk behandling kan omfatta muskelavslappnande medel, orala NSAID-preparat, smärtlindring, kirurgi, utbildning i hållningslära, mobilisering av ryggraden och/eller träning. Sjukgymnaster använder manuell terapi för att minska nacksmärta och funktionshinder. Syftet med denna fallrapport var att undersöka de omedelbara effekterna av lokal dorsoventral spinal mobilisering på resultat och förbättrad cervikal lordos med hjälp av stående neutral plain lateral radiografi hos en patient med en 4-årig historia av högersidig cervikal och medial scapular smärta.

Fallbeskrivning

Patienten, en 34-årig kvinnlig doktorand, hade en 4-årig historia av ihållande högerextrema unilaterala nacksmärtor och intermittent suboccipitalt huvudvärk. Den första smärtan uppstod under amning 10 veckor postpartum, vilket resulterade i extrem smärta, muskelspasmer och förlust av cervikalt rörelseutslag. Den medicinska behandlingen omfattade ett besök på akutmottagningen, smärtstillande läkemedel och muskelavslappnande medel; hon var sängliggande i en vecka. Den sjukgymnastik som skrevs ut varje vecka i sex veckor resulterade i minimala förändringar. Under de följande fyra åren omfattade åtgärderna upprepad sjukgymnastik, kiropraktik, akupunktur, massage och smärtlindrande injektioner utan bestående förbättringar.

När hon blev antagen till en forskarskola sökte hon återigen medicinsk behandling eftersom hon var orolig för att klara skolans stränghet med ihållande smärta. Vid den första utvärderingen beskrev hon symtomen som en konstant, intensiv stramhet och dragande smärta i musklerna i nacken och den mediala skulderbladet, som bedömdes som 3/10 på den visuella analoga skalan (VAS); hon upplevde också skarp smärta vid cervikala rörelser i slutändan av höger rotation>flexion>extension. Hon rapporterade störd sömn och akuta skov av symtom som inträffade minst en gång i månaden och varade i 48 timmar.

Klinisk undersökning

Begränsningar av accessoriska rörelser i cervikala och thorakala ryggradens leder, dålig cervikal motorisk kontroll, uthållighet i de cervikala musklerna och ett Neck Disability Index Score (NDI) på 34 % av 100 %, där 100 % indikerar total invaliditet, observerades. Den kliniska undersökningen gav följande kliniskt betydelsefulla resultat (tabell 1).

Tabell 1. Signifikanta fynd från den kliniska undersökningen

Differentialdiagnos och bilddiagnostik

Efter den kliniska undersökningen och genomgång av diagnostisk bilddiagnostik fastställdes att patienten uppvisade kännetecken för ett lokalt cervikalt syndrom . Lokalt cervikalt syndrom är ett hälsotillstånd som är vanligare hos kvinnor i åldrarna 30-45 år. Etiologin är förknippad med en lokal diskprotrusion på den symtomatiska nivån. Symtomen kan vara av akut eller gradvis karaktär och är ofta förknippade med en historia av akut torticollis. Symtomen beskrivs som unilateral nacksmärta samt smärta över övre trapezius, mediala scapularregionen, skallbasen och eventuell vag utstrålande smärta i bakre delen av armen. Symtomen förvärras vid långvariga ställningar samt smärta på natten som beror på sovställning. Symtomen uppträder ofta som en ihållande återkommande cykel. Kliniskt sett uppvisar patienterna förlust av cervikal rörelseförmåga med ett icke-kapsulärt mönster och vid akut presentation observeras störst smärta vid rörelser i sagittalplanet, medan mönstret kan förändras vid återkommande incidenter. Radiografisk avbildning kommer att uppvisa tecken på förlust av cervikal lordos och kyphotisk knäckning i ett eller flera segment.

I det här patientfallet klassificerades patienten vidare med hjälp av den funktionsnedsättningsbaserade kategorin för nacksmärta med följande nedsättningar av kroppsfunktionen, inklusive nacksmärta med rörlighetsunderskott och rörelsekoordineringsnedsättningar, vilket observerades genom den kliniskt signifikanta förlusten av cervikalt rörelseutslag och nedsatt uthållighet i djupa nackböjare samt nedsatt känsla för ledposition. Enligt NDI-poängen klassificerades patienten som måttligt funktionshindrad . Patientens röntgenbilder visade minskad cervikal lordos utan kottsubluxation eller listhesis vid flexion eller extension (figur 1). En MRT av halsryggen visade cervikal spondylos med en mild höger paracentral C5-6 och vänster C6-7 diskbråck.

Figur 1. Lateral vanlig röntgenbild som visar tecken på minskad cervikal lordos före sjukgymnastisk intervention

Intervention

Sjukgymnastik rekommenderades varje vecka och varje session fokuserade på att förbättra den lokala segmentella ledaccessoriska rörelsen i hals- och bröstkorgsryggen samt motorisk kontroll och uthållighet hos de djupa nackflexorerna. Upprepade laterala röntgenbilder en månad senare (figur 2) uppvisade förbättrad allmän cervikal lordos med nya tecken på en lokal segmentell kyfos eller kyphotisk knäckning vid C4-5 och C5-6. Baserat på dessa resultat föreslog sjukgymnasten att man skulle lägga till grad IV av sittande dorsoventrala ryggradsmobiliseringar som utfördes vid C4/5 och C5/6 under ett enda behandlingstillfälle.

Figur 2. Upprepad lateral vanlig röntgenbild 1 månad efter sjukgymnastisk intervention. Fortsatt bevis på en kyphotisk knäckning vid C4-C5 och C5-6

Under tekniken sitter patienten och behandlaren står bredvid patienten. Ulnarsidan av utövarens kraniala hand placeras över den kraniala kotan i det disksegment som ska behandlas, medan den kaudala handens webbutrymme placeras över den kaudala kotan. Medan behandlaren stabiliserar den kaudala kotan ger den kraniala handen en axial dragkraft (figur 3). Samtidigt som dragkraften bibehålls sträcker behandlaren halsryggen ner till den ryggmärgsnivå som ska behandlas (figur 4). Slutligen ger behandlaren en horisontell mobilisering av den kaudala kotan i en dorsal till ventral riktning och bibehåller denna position i 10-40 sekunder (figur 5). Vid avslutningen vänds tekniken om och patienten bedöms för förändringar i symtom och rörelseomfång. Tekniken upprepas vid behov .

Figur 3. Dorsoventral spinal mobilisering, steg 1

I det här patientfallet tillämpades dorsoventral mobilisering i 40 sekunder och upprepades 4 gånger vid varje segment under den första tillämpningen och följdes upp med röntgenundersökning. Mobiliseringstekniken upprepades vid behov, under efterföljande sessioner. Patienten följdes månadsvis under sex månader och fick motoriska kontrollövningsprogressioner och heminstruktion. Patienten fortsatte att uppvisa ihållande förbättringar utan ytterligare medicinsk behandling.

Resultat

Efter den dorsoventrala spinal mobiliseringstekniken lindrades smärtan med sittande cervikal segmentell sidoböjningstest vid C4/5 och C5/6 och smärtfri cervikal extension ökade. Röntgenbilderna upprepades omedelbart efter den spinala mobiliseringstekniken och en minskning av den kyphotiska kinkan observerades (figur 6). Patienten rapporterade också oavbruten sömn under tre dagar efter interventionen. Uppföljning efter två år visade också på bestående förbättringar med en rapporterad NDI på 4 %, vilket motsvarar ingen funktionsnedsättning .

Figur 4. Dorsoventral spinal mobilisering, steg 2

Figur 5. Dorsoventral spinal mobilisering, steg 3

Figur 6. Laterala röntgenbilder som upprepas omedelbart efter dorsoventral spinal mobilisering till C4-6 visar tecken på förbättrad lokal cervikal lordos

Diskussion

Detta är den första undersökningen som rapporterar den omedelbara och ihållande minskningen av ett cervikalt kyphotiskt knäcke och förbättringar av smärta och funktion efter användning av en grad IV dorsoventral mobilisering av C6 på C5 och C5 på C4 hos en patient med svåra återkommande cervikala och scapulära symptom. Vissa forskare har observerat förändringar i sagittal spinal anpassning som påverkar ryggradskinematiken negativt, vilket kan leda till accelererad ryggradsdegeneration . Andra har dock dragit slutsatsen att smärta och funktionshinder inte alltid är förknippade med dessa observerade förändringar . Författarna till denna fallrapport föreslår att vanlig lateral radiografi stöder den kliniska resonemangsprocessen och den föreslagna interventionen när den kombineras med positiva kliniska undersökningsfynd. I detta patientfall kunde vi inte bara se en objektiv förändring av den sagittala ryggradsställningen under en månad, utan även en förändring av den segmentella kyfosen efter en enda session och ett enda ingrepp. Användningen av lateral radiografi hjälpte också klinikern att definiera den specifika ryggmärgsnivån för intervention.

Ozer et al, observerade förekomsten av en cervikal kyphotisk deformitet hos patienter med cervikal spondylos. De föreslog att den resulterande kollapsen av diskutrymmet bidrar till kottsubluxation vid motsvarande kotpel och ofta det intilliggande kranialsegmentet, vilket resulterar i den observerade segmentala kyfosen . Med anledning av denna kliniska presentation föreslog Ozer et al. bättre patientresultat om kirurgiska ingrepp görs på både den motsvarande kotan och det intilliggande kranialsegmentet. I det här patientfallet kunde vi använda ett mindre invasivt sätt att korrigera den spinala inriktningen och eliminera smärta och funktionshinder.

Den specifika användningen av spinal mobilisering för att åtgärda cervikal kyfos hos patienter med akut nacksmärta med hjälp av en dorsoventral spinal mobilisering föreslogs först av Dr. F. L. Jenkner . Dorsoventral spinal mobilisering är en behandlingsteknik som föreslås för patienter med smärta och patologi av diskogent ursprung som uppvisar bevis på en lokal segmentell kyfos eller ”kyphotisk kink” på den symtomatiska ryggmärgsnivån som ses på vanlig lateral radiografi . Dr Jenkner rapporterade att han tidigare behandlat över 5 000 patienter med akut nacksmärta med huvudvärkssymtom som varat i mindre än två månader. Han observerade att två tredjedelar av befolkningen uppvisade tecken på felställning vid två motsvarande kotor medan den återstående tredjedelen av patienterna uppvisade minskat intervertebralt utrymme. Han rapporterade att 82 % av hans patienter som behandlades med ”manuell repositionering” resulterade i att symtomen försvann och att den normala ryggradsställningen återställdes efter tre behandlingar . Trots Dr Jenkners förslag att tillämpa dorsoventral spinal mobilisering för en patient med akut nacksmärta kunde författarna visa ett positivt resultat hos en patient med ihållande nacksmärta under fyra år.

Slutsats

Detta är den första rapporten om användning av sittande segmentell dorsoventral spinal mobilisering hos en patient med ihållande nacksmärta, vilket resulterade i omedelbar reversering av en cervikal kyphotisk kink som validerades av vanlig lateral radiografi, minskad smärta, förbättrat cervikalt rörelseomfång och förbättrad sömntolerans.

1. Jenkner FL (1994) Ett gammalt botemedel nyligen utvärderat: det cervikala syndromet. Wien Med Wochenschr 144: 102.
2. Ozer E, Yücesoy K, Yurtsever C, Seçil M (2007) Kyfos en nivå över cervikal diskbråck: är kyfosen orsak eller effekt? J Spinal Disord Tech 20: 14-19.
3. Vernon H, Mior S (1991) The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther 14: 409.
4. Sizer PSJ, Phelps V, Brismée JM (2001) Differential diagnosis of local cervical syndrome versus cervical brachial syndrome. Pain Pract 1: 21.
5. Jenkner FL (1982) editor. Das Cervikalsyndrom: Manuelle und elektrische Therapie. Wien: Springer Verlag.
6. Takeshima T, Omokawa S, Takaoka T, Araki M, Ueda Y, et al. (2002) Sagittal alignment of cervical flexion and extension: lateral radiographic analysis. Spine (Phila Pa 1976) 27: 348.
7. Miyazaki M, Hymanson HJ, Morishita Y, He W, Zhang H, et al. (2008) Kinematisk analys av förhållandet mellan sagittal alignment och diskdegeneration i halsryggraden. Spine (Phila Pa 1976) 33: 870.
8. Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF (2007) The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J 16: 669-678.
9. Gay RE (1993) Kurvan i halsryggen: variationer och betydelse. J Manipulative Physiol Ther 16: 591-594.
10. Lindgren KA, Leino E, Manninen H (1992) Cervical rotation lateral flexion test in brachialgia. Arch Phys Med Rehabil 73: 735-737.
11. Lindgren KA, Leino E, Hakola M, Hamberg J (1990) Cervical spine rotation and lateral flexion combined motion in the examination of the thoracic outlet. Arch Phys Med Rehabil 71: 343.
12. Hall T, Briffa K, Hopper D (2010) The influence of lower cervical joint pain on range of motion and interpretation of the flexion rotation test. J Man Manip Ther 18: 126.
13. Hall TM, Robinson KW, Akasaka K (2008) Intertester Reliability and Diagnostic Validity of the Cervical Flexion-Rotation Test. J Manipulative Physiol Ther 31: 293.
14. Manning DM, Dedrick GS, Sizer PS, Brismee JM (2012) Reliability of a seated three dimensional passive intervertebral motion test for mobility, end-feel, and pain provoocation in patients with cervicalgia. J Man Manip Ther 20: 135.
15. Domenech MA, Sizer PS, Dedrick GS, McGalliard MK, Brismee JM (2011) The deep neck flexor endurance test: normative data scores in healthy adults. PM R 3: 105-110.
16. Harris KD, Heer DM, Roy TC, Santos DM, Whitman JM, et al. (2005) Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance. Phys Ther 85: 1349-1355.
17. Revel M, Andre-Deshays C, Minguet M (1991) Cervicocefalisk kinestetisk känslighet hos patienter med cervikal smärta. Arch Phys Med Rehabil 72: 288.