I IgG4-RD-patienter hittade vi inga IgG4+ ANA, men vi upptäckte IgG1+ och IgG2+ ANA (fig. 1 och 2). Vi fann också att IgG4+ ANA var mycket sällsynt, medan IgG1/2/3+ ANA upptäcktes i systemiska autoimmuna sjukdomar (fig. 2 och 3). Autoantikroppar med cytoplasmatiska mönster i Fluoro-HepANA™-testet är inte exakt ANA; ”anti-cytoplasmatiska” antikroppar – t.ex. anti-SS-A/Ro, anti-aminoacyl-tRNA-syntetas och anti-signaligenkänningspartikelantikroppar – är kända i SS och PM. Subklassbaserade ANA-tester hittade IgG1/2/3+ anti-cytoplasmatiska antikroppar, men inte IgG4 (fig. 2, 3).
IgG4+ ANA är mycket sällsynt vid systemiska autoimmuna sjukdomar, möjligen för att IgG4/IgG-förhållandet i serum är lågt, mindre än 5 %, vid dessa sjukdomar (tabell 2). IgG4+ ANA upptäcktes dock inte trots höga IgG4/IgG-förhållanden i serum (43 %) vid IgG4-RD. Detta innebär att IgG4 i sig inte används för att göra ANA.
Flera studier har undersökt ANA-subklasser vid systemiska autoimmuna sjukdomar. Zouali et al. rapporterade att vid SLE och blandad bindvävssjukdom var antikroppen mot dubbelsträngat DNA (dsDNA) IgG1/3-dominant och anti-RNP IgG2-dominant . Anti-Sm, anti-RNP och anti-dsDNA i SLE , anti-SS-A/Ro och anti-SS-B/La i SS och anti-Scl-70 i SSc är enligt uppgift IgG1-dominanta. ANA av IgG4-typ påvisades dock knappt i alla ovanstående rapporter. Rigopoulou et al. undersökte fall av primär biliär cirros och fann att ANA var IgG1/3-dominant men att IgG4 inte påvisades med hjälp av subklassbaserad IIF . Anledningen till att ANA av IgG2-typ var anmärkningsvärt vanligt förekommande i vår undersökning, medan IgG1 och IgG3 var dominerande i tidigare undersökningar, kan bero på att affiniteten hos de andra antikropparna skiljde sig åt mellan undersökningarna. I det subklassbaserade ANA-testet kan titrarna inte jämföras exakt mellan subklasserna, eftersom de andra antikropparna är olika. I tidigare studier påvisades även ANA av IgG2-typ på måttliga nivåer, medan ANA av IgG4-typ ständigt var negativt eller på låga nivåer. I vår studie påvisades IgG4-typ ANA också knappt.
Autoimmun pankreatit (AIP) är en organspecifik störning som ses vid IgG4-RD. Olika autoantikroppar, såsom anti-laktoferrin- och antikroppar mot karbonanhydras II, ses vid AIP. Asada et al. fann antikroppar mot bukspottkörtelns sekretoriska trypsinhämmare (PSTI) vid AIP och visade att titrarna av anti-PSTI-antikroppar rörde sig parallellt med IgG4-nivåerna i serum . IgG4-nivåerna förändras parallellt med IgG4-RD-sjukdomsaktivitet, vilket rapporterats i många studier, inklusive vår tidigare studie . Asada et al. trodde att anti-PSTI kan vara en viktig faktor i patofysiologin. Immunoblotting av subklasser med anti-IgG1 eller anti-IgG4 som andra antikroppar visade dock att subklassen inte var IgG4 utan IgG1. Möjligen är autoantikroppar av IgG4-typ svåra att producera hos IgG4-RD-patienter.
Däremot uppges vissa autoimmuna sjukdomar visa autoantikroppar av IgG4-typ. Rock et al. rapporterade att IgG4 var den vanligaste (100 %) av anti-desmoglein (Dsg)-1-antikroppar som upptäcktes i serum från patienter med pemphigus foliaceus, och visade patogeniciteten hos anti-Dsg-1-antikroppar av IgG4-typ med hjälp av Balb/c-möss . Anti-Dsg-3-antikroppar i pemphigus vulgaris var också IgG4-predominanta . Beck et al. visade genom immunoblotting att anti-fosfolipas-A2-receptorn (PLA2R) i idiopatisk membranös nefropati huvudsakligen bestod av IgG4 . IgG4 är enligt uppgift dominerande i anti-neutrofil cytoplasmatisk antikropp (ANCA). C-ANCA (IIF), proteinas-3 (PR3)-ANCA (ELISA) och myeloperoxidas (MPO)-ANCA (ELISA) vid granulomatos med polyangiit (GPA) , och MPO-ANCA (ELISA) vid propyltiouracil-inducerad vaskulit var IgG1/4-dominanta. Andra rapporterade på samma sätt att IgG4 stod för merparten av C-ANCA (IIF) och PR3-ANCA (ELISA) i vaskuliter . Engelmann et al. rapporterade att anti-cyklisk citrullinerad peptid (CCP) antikroppar var IgG1/4-dominant vid RA . IgG4 i vaskuliter och RA är dock kanske inte patofysiologiskt viktigt. Vid funktionella analyser av ANCA kan IgG1 och IgG3 PR3-ANCA stimulera neutrofiler , medan IgG4 PR3-ANCA endast var svagt stimulerande för neutrofiler . Hos RA-patienter med HLA-DR4-delad epitop fann Engelmann et al. att IgG3 anti-CCP-antikroppar var dominerande och ansåg att IgG3-antikroppar kan vara viktigare för patofysiologin vid RA . Eftersom IgG4 har dålig förmåga att aktivera komplement och antikroppsberoende cellulär cytotoxicitet , är det osannolikt att IgG4 deltar i mekanismerna för vävnadsskada vid autoimmuna sjukdomar.
Interessant nog tycks det finnas patogena och icke-funktionella autoantikroppar av IgG4-typ. ANCA av IgG4-typ anses vara mindre patogena, jämfört med andra ANCA-subklasser vid ANCA-associerad vaskulit . Affiniteterna mellan IgG4-typ och andra ANCA av subklass bör vara lika stora, men förmågan till komplementaktivering är olika, vilket innebär att IgG4-typens ANCA kan spela en mindre viktig roll än andra ANCA av subklass. Å andra sidan har IgG4 anti-PLA2R-antikroppar hög affinitet och anses vara patogena vid idiopatisk membranös nefropati . Varför IgG4 anti-PLA2R-antikroppar kan utöva patogenitet utan förmåga till komplementaktivering kan bero på att patogeniteten beror på att de elektriska barriärerna i det glomerulära basalmembranet förstörs.
Tillsammans skiljer sig IgG4-användningen åt mellan autoantikroppar och mellan sjukdomar. IgG4 är associerat med anti-Dsg-1/3, anti-PLA2R, anti-CCP-antikroppar och ANCA, men inte med anti-PTSI-antikroppar i AIP eller ANA i IgG4-RD och systemiska autoimmuna sjukdomar (tabell 3). Denna asymmetri innebär att IgG4 har okända men vissa fysiologiska eller patologiska funktioner. Ytterligare analyser behövs för att känna till dess roll.
I den aktuella studien observerade vi att ANA-mönstren skiljde sig åt mellan IgG-subklasser i vissa fall (fig. 3, 4). När ett fall har flera autoantikroppar skiljer sig de utnyttjade subklasserna åt beroende på autoantigen. Detta kan förklaras av hypotesen att varje IgG-subklass föredrar att täcka sitt eget spektrum av antigener. Anledningen till att vi knappt hittade IgG4 i ANA kan vara att IgG4 inte täcker antigener som kan upptäckas med ANA-testet – dvs. nukleära antigener eller relaterade mikrobiella antigener. Selektiv IgG2-underklassbrist är ofta förknippad med bakteriell infektion med Neisseria meningitidis och Streptococcus pneumoniae , varför IgG2 anses ha en roll i skyddet mot dessa bakterier. IgG4:s roll är inte tillräckligt klarlagd. Om IgG4 är relaterat till någon typ av mikroorganism, och om mikroorganismens antigener och autoantigenerna är likartade, som med Dsg-1/3, PLA2R, PR3 och citrullinerade proteiner, skulle det förklara varför antikroppar av IgG4-typ mot dessa proteiner genererades på ett dominerande sätt.
Våra resultat antyder att IgG4-RD inte är en autoimmun sjukdom, och att höga halter av IgG4 i serum vid IgG4-RD endast är ospecifika. Subklassbaserade ANA-tester i denna studie täckte både nukleära och cytoplasmatiska antigener i HEp-2-celler och kan screena ett brett spektrum av omodifierade ubiquitära antigener. Denna analys har dock begränsningar: modifierade antigener som citrullinerade proteiner och organspecifika antigener screenas inte. Antalet fall är begränsat i denna studie. Det finns fortfarande en möjlighet att okända autoantikroppar av IgG4-typ kan hittas vid IgG4-RD. En ytterligare analys behövs.
Lämna ett svar