Unionens överste Thomas Reynolds låg i en sjukhussäng efter slaget vid Peachtree Creek i Georgia i juli 1864. Samlade runt honom diskuterade kirurgerna möjligheten att amputera hans skadade ben. Den irländskfödde Reynolds, som hoppades påverka debatten i riktning mot ett konservativt beslut, påpekade att hans ben inte var vilket gammalt ben som helst, utan ett ”importerat ben”. Oavsett om detta obestridliga påstående påverkade läkarna eller inte, fick Reynolds behålla sin kropp intakt. Jämfört med de många män som dog på grund av att lemmar borde ha tagits bort men inte gjorde det, hade Reynolds tur: han överlevde. ”Jag tvekar inte att säga att betydligt fler liv gick förlorade på grund av vägran att amputera än genom amputation”, skrev William Williams Keen, en läkarstudent med den militära status som en kadett från West Point. Liksom många av inbördeskrigets sjukvårdspersonal lärde sig Keen sitt yrke på jobbet, under extrema påfrestningar, när inbördeskrigets strider gav upphov till tusentals sårade män. Efter att ha behandlat skadade från slaget vid Antietam i Maryland i september 1862 började Keen arbeta i Philadelphia på Turner’s Lane Hospital, en inrättning som är känd för att ha gjort upptäckter om nervskador. Senare blev han professor i kirurgi vid stadens Jefferson Medical College och en ledare inom amerikansk kirurgi.

I sina Reminiscences (1905) kommenterade han den ihållande praxisen att beskylla inbördeskrigets kirurger för att utföra onödiga amputationer. Många andra kirurger från inbördeskriget gjorde samma påpekande: amputationer räddade liv och underlåtenhet att utföra nödvändiga amputationer resulterade ibland i dödliga infektioner Bilden av att kirurgi under inbördeskriget bestod av amputationer, amputationer och ännu fler amputationer, många utförda i onödan, utvecklades tidigt under kriget. Soldaternas brev och hemstadstidningar var fyllda av sådana anklagelser, och föreställningen fastnade. Det är sant att mer än 30 000 amputationer gjordes på unionssoldater, och förmodligen ett liknande antal på konfedererade soldater, men de flesta var nödvändiga. Brittiska och amerikanska civila kirurger som besökte sjukhusen på slagfälten som observatörer och skrev ner sina åsikter på papper höll med Keen om att inbördeskrigets kirurger ofta var alltför tveksamma när det gällde amputationer. Dessa experter ansåg att för få amputationer utfördes och att anklagelserna om att kirurgerna var för snabba med att amputera ledde till att de ifrågasatte sig själva, ofta felaktigt.

Införandet av anestesi i oktober 1846 gjorde det möjligt för kirurgerna att operera mer medvetet. Men eftersom infektion nästan alltid följde, gjordes mycket få operationer. Sedan kom inbördeskriget och behovet av att ett häpnadsväckande antal operationer skulle utföras av läkare utan tidigare kirurgisk erfarenhet. Statistik från Massachusetts General Hospital, ett av tidens främsta sjukhus, illustrerar kirurgins tillstånd under första hälften av 1800-talet. Mellan 1836 och 1846 utfördes totalt 39 kirurgiska ingrepp per år på det sjukhuset. Under de första tio åren efter införandet av anestesi, 1847 till 1857, var det årliga genomsnittet 189 ingrepp, varav cirka 60 procent var amputationer. Det var sällsynt att öppna buken eller bröstet. Ungefär två decennier efter inbördeskriget ökade volymen kirurgi på civila sjukhus enormt i och med införandet av antiseptiska och senare aseptiska tekniker. Mellan 1894 och 1904 gjordes till exempel i genomsnitt 2 427 ingrepp per år vid Massachusetts General Hospital och 1914 mer än 4 000.

Många kirurger från inbördeskriget levde för att se denna utveckling och beklagade, när de mindes långt efter kriget, sin egen brist på förberedelser för svårigheterna med att behandla ett stort antal svårt skadade män. ”Många av våra kirurger hade aldrig sett insidan av buken hos en levande person…”, skrev en läkare och tillade: ”Många av inbördeskrigets kirurger hade aldrig bevittnat en större amputation när de anslöt sig till sina regementen; mycket få av dem hade behandlat skottskador”. Trots bristen på förberedelser behandlade unionens kirurger mer än 400 000 sårade män – cirka 245 000 av dem för skott- eller artillerisår – och utförde minst 40 000 operationer. Mindre fullständiga konfedererade register visar att färre kirurger behandlade ett liknande antal patienter. Som man kunde förvänta sig ökade antalet kirurger exponentiellt i takt med att kriget rasade. När kriget började fanns det 113 kirurger i den amerikanska armén, varav 24 anslöt sig till den konfedererade armén och 3 avskedades på grund av illojalitet. Vid krigets slut hade mer än 12 000 kirurger tjänstgjort i unionsarmén och cirka 3 200 i den konfedererade armén.

Under krigets gång påbörjades formella och informella kirurgiska utbildningsprogram för nyrekryterade kirurger, och särskilda kurser i behandling av skottskador gavs. Kirurger på båda sidor utvecklade snabbt färdigheter och kunskaper som förbättrade behandlingen av sår, och de utformade många nya kirurgiska ingrepp i desperata försök att rädda liv. Förtjänade arméns kirurger så mycket kritik? I början av kriget, och särskilt under de båda slagen vid Manassas och halvöns kampanj 1861 och 1862, var vården av de sårade kaotisk och kritiken mot kirurgerna var berättigad. Den reguljära arméns personal i alla avdelningar förväntade sig ett kort krig som utkämpades av proffs och försökte följa de regler som skapats för den 15 000 man starka förkrigsarmén som var utspridd här och där på små gränsposter. Men under inbördeskriget var det stora frivilliga styrkor som utkämpade enorma slag och hade ett enormt antal förluster. Förkrigssystemet överväldigades. Sjukhusen organiserades på regementsnivå och transporten av de sårade improviserades. Sårade män gick ibland flera dagar utan vård. Kirurgerna opererade isolerat, utan hjälp eller övervakning. Medan tidningsartiklar och soldatbrev beskrev det dåliga läget för alla som kunde läsa, arbetade en ny medicinsk chef för Army of the Potomac, dr Jonathan Letterman, för att förbättra den medicinska vården. Han var anmärkningsvärt framgångsrik, men förbättringarna blev i stort sett inte rapporterade. Så den offentliga kritiken fortsatte att hämma kirurgerna och hindra dem från att fatta de bästa besluten. Och som Keen påpekade kan detta ha kostat liv. En av många observatörer som höll med Keen var William M. Caniff, professor i kirurgi vid University of Victoria College i Toronto. Han besökte unionsarmén efter slaget vid Fredericksburg vintern 1862-1863 och skrev att amerikanska kirurger var alltför tveksamma när det gällde att utföra amputationer. I en lång uppsats som publicerades i den brittiska medicinska tidskriften Lancet den 28 februari 1863 konstaterade Caniff: ”Även om jag är en stark förespråkare av konservativ kirurgi … blev jag övertygad om att amputationer på fältet inte användes lika ofta som de borde; medan operationen i ett fåtal fall utfördes i onödan, utelämnades den i många fall när den gav den enda chansen till återhämtning”. Medan kritiken fortsatte, fortsatte de medicinska förhållandena att förbättras. Evakuering och transport av sårade blev bättre, liksom inrättandet och ledningen av sjukhusen. Och andelen av de sårade som dog efter behandling minskade dramatiskt. Efter Antietam, till exempel, dog 22 procent av de 8 112 sårade som behandlades på sjukhus, men efter slaget vid Gettysburg ett år senare dog endast 9 procent av 10 569 sårade. Trots detta noterade en ledarskribent i Cincinnati Lancet and Observer i september 1863 att ”Våra läsare kommer inte att undgå att ha noterat att alla med anknytning till armén har tackats, utom kirurgerna….”. Myt 1: Alternativen till amputation ignorerades Infektion hotade livet på varje sårad soldat under inbördeskriget, och det resulterande puset gav upphov till den stank som kännetecknade tidens sjukhus. När dräneringen var tjock och krämig (troligen på grund av stafylokocker) kallades puset ”laudable”, eftersom det var förknippat med en lokaliserad infektion som sannolikt inte skulle sprida sig långt. Tunt och blodigt pus (troligen på grund av streptokocker) kallades däremot ”malignt”, eftersom det var troligt att det skulle sprida sig och förgifta blodet på ett dödligt sätt. Medicinska uppgifter från inbördeskriget visar att allvarliga infektioner som nu erkänns som streptokocker var vanliga. En av de mest förödande streptokockinfektionerna under kriget var känd som ”sjukhusgangrän”. När ett brutet ben var exponerat utanför huden, vilket var fallet när en projektil orsakade såret, kallades brottet för en ”sammansatt fraktur”. Om benet bröts i flera bitar kallades det för en ”komminerad fraktur”; kulor och artillerigranater orsakade nästan alltid benfragment. Sammansatta frakturer med sönderfall resulterade nästan alltid i en infektion i benet och dess märg (osteomyelit). Infektionen kan sprida sig till blodomloppet och leda till döden, men även om den inte gör det orsakar den vanligtvis ihållande svår smärta med feber, illaluktande dränering och muskelförsämring. Amputation kunde rädda soldatens liv, och en läkt stump med en protes var bättre än en smärtsam, praktiskt taget värdelös lem som kroniskt dränerade pus. Antiseptik och asepsis infördes under decennierna efter kriget, och när penicillin blev tillgängligt sent under andra världskriget förbättrades utsikterna för patienter med osteomyelit. I mitten av 1800-talet var bakterier dock fortfarande okända. Inbördeskrigets kirurger var tvungna att arbeta utan kunskap om infektionens natur och utan läkemedel för att behandla den. Att kritisera dem för denna brist på kunskap motsvarar att kritisera Ulysses S. Grant och Robert E. Lee för att de inte kallade till flygattacker. Inbördeskrigets kirurger omvärderade ständigt sina amputationsprinciper och förfaranden. Båda sidor bildade armémedicinska sällskap och mötena fokuserade främst på amputationer. Det viktigaste kirurgiska alternativet till amputation innebar att man avlägsnade den del av lemmen som innehöll det krossade benet i hopp om att nytt ben skulle överbrygga defekten. Genom detta förfarande, som kallas excision eller resektion, undvek man amputation, men slutresultatet blev en förkortning av extremiteten och ofta en lucka eller förkortning av benstödet för armen eller benet. Armen kan fortfarande ha en viss funktion, men ofta kan soldater stå eller gå bättre på ett konstgjort ben än på ett ben där en del av benet har avlägsnats. Ett annat problem med excision var att det var en längre operation än amputation, vilket ökade anestesirisken. Dödligheten efter excision var vanligtvis högre än efter amputation på ett liknande ställe. När kriget fortskred gjordes excisioner alltmer sällan. Myt 2: Operationer utfördes utan bedövning Historier om inbördeskriget och Hollywoodfilmer skildrar vanligtvis operationer som utförs utan bedövning; patienten dricker en whiskey och biter sedan på en kula. Detta skedde i några få fall, särskilt den 17 september 1862 vid slaget vid Iuka, Mississippi, då 254 skadade opererades utan bedövning. Denna episod finns nedtecknad i Medical and Surgical History of the War of the Rebellion of the War of the Rebellion och är den enda kända händelsen där ett större antal operationer utfördes utan bedövning. Å andra sidan registrerades mer än 80 000 federala operationer med bedövning, och den siffran tros vara en underskattning. Konfedererade kirurger använde bedövningsmedel ett jämförbart antal gånger. Användningen av anestesi av kirurger som utförde smärtsamma sårbehandlingar på sjukhusen var väl beskriven men inte räknad. En förklaring till missuppfattningen om anestesi är att det dröjde långt in på 1900-talet innan forskningen ledde till mer noggrant utformade tillämpningar. Vid tiden för inbördeskriget administrerades eter eller kloroform eller en blandning av de två av en assistent, som placerade en lös trasa över patientens ansikte och droppade lite bedövningsmedel på den medan patienten andades djupt. När det ges på detta sätt är de första effekterna en medvetandeförlust som åtföljs av ett stadium av upphetsning. Av säkerhetsskäl avbröts tillämpningen vanligen snabbt, varför förvånansvärt få dödsfall inträffade. Kirurgen från inbördeskriget satte sig genast i arbete i hopp om att bli klar innan läkemedlet avtog. Även om den upphetsade patienten inte var medveten om vad som hände och inte kände någon smärta, var han upprörd, stönade eller skrek och kastade sig runt under operationen. Han var tvungen att hållas stilla av assistenter så att kirurgen kunde fortsätta. Operationerna utfördes utomhus när det var möjligt för att dra nytta av dagsljuset, som var ljusare än de stearinljus eller fotogenlampor som fanns tillgängliga på fältet. Medan kirurgerna utförde operationer kunde friska soldater och andra förbipasserande ofta se vad som hände (vilket vissa tidningsillustrationer från den tiden visar). Dessa vittnen såg skrikandet och hörde stönandet och trodde att patienterna var vid medvetande och kände smärtan. Dessa observationer hittade sin väg in i brev och andra skrifter, och det falska intrycket uppstod att inbördeskrigets kirurger vanligtvis inte använde sig av bedövning. Denna myt har levt vidare, men bevisen säger något annat. Myt 3: De flesta såren var på armar och ben En annan missuppfattning som är vanlig i inbördeskrigets historia är uppfattningen att de flesta såren var på armar och ben. Roten till denna myt är statistik som säger att cirka 36 procent av såren var på armarna och ytterligare 35 procent på benen. Dessa siffror bygger på fördelningen av såren hos soldater som evakuerats och behandlats på sjukhus, vilket framgår av registren i Medical and Surgical History of the War of the Rebellion War. Problemet är att många soldater med allvarligare sår inte lyckades ta sig till sjukhusen och därför inte räknades. Sår i bröstet, buken och huvudet var till exempel ofta dödliga på slagfältet. Soldater med dessa allvarligare sår fick ofta morfin och vatten och gjorde det så bekvämt som möjligt i väntan på döden, medan män med behandlingsbara sår, t.ex. skadade lemmar, prioriterades vid evakuering. En liknande statistikbaserad felbedömning uppstår i samband med artillerisår. Dessa var ofta förödande, dödliga omedelbart eller kort därefter; få soldater som träffades av artillerimissiler överlevde för att evakueras. Av denna anledning är det registrerade antalet behandlade artillerisår lågt. Detta faktum har fått vissa författare att felaktigt dra slutsatsen att artilleriet i stort sett var ineffektivt. Myt 4: Varje kirurg hade befogenhet att amputera Under krigets första år, och särskilt under halvöns kampanj 1862, utförde arméns kirurger alla operationer. Snart tvingade det överväldigande antalet skadade i strid armén att kontraktera civila kirurger för att utföra operationer på fältet tillsammans med sina armékollegor. Deras förmåga varierade från dålig till utmärkt. Det uppstod snart anklagelser om att kirurgerna utförde onödiga amputationer bara för att få erfarenhet. Detta var utan tvekan sant i vissa fall, men det var sällsynt. Efter slaget vid Antietam i september 1862 blev Letterman så störd av den offentliga kritiken mot armékirurgerna att han rapporterade: Operationen på dessa slagfält har varit ett uttalat slakteri. Grova felaktiga beskrivningar av läkares uppförande har gjorts och spridits över hela landet, vilket orsakat djup och hjärtskärande oro hos dem som hade vänner eller släktingar i armén som när som helst kunde behöva en kirurgs tjänster. Man får inte tro att det inte fanns några inkompetenta kirurger i armén. Det är säkert sant att det fanns, men dessa svepande fördömanden mot en klass av män som kan jämföras med militärkirurgerna i vilket land som helst, på grund av några få inkompetens och brister, är felaktiga och gör orättvisa mot en grupp män som har arbetat troget och väl. Letterman, som åtminstone delvis motiverades av en önskan att förbättra allmänhetens uppfattning om den medicinska avdelningen, utfärdade den 30 oktober 1862 en order som krävde att ”i alla tveksamma fall” där unionssoldater var inblandade skulle en nämnd bestående av tre av de mest erfarna kirurgerna på divisionens eller kårens sjukhus med majoritetsröstning avgöra om en amputation var nödvändig. Därefter skulle en fjärde kirurg, den tillgängliga läkaren med de mest relevanta kunskaperna, utföra ingreppet. Detta system förblev i kraft under resten av kriget. Efter kriget beskrev kirurgen George T. Stevens, historiker för Army of the Potomac’s VI Corps, hur den opererande kirurgen valdes: En eller flera kirurger med välkänd skicklighet och erfarenhet valdes ut från divisionens sjukvårdsstyrka och kallades ”operationskirurger”; till var och en av dem knöts tre assistenter, som också var kända för att vara skickliga män…. De sårade männen hade nytta av divisionens allra bästa talang och erfarenhet när det gällde att avgöra om han skulle utsättas för kniven och när det gällde att utföra operationen om en sådan krävdes. Det var ett felaktigt intryck bland dem som bodde hemma att varje läkare var opererande kirurg för sina egna män. Endast ungefär en av femton av de medicinska officerarna anförtroddes operationer. Den konfedererade armén hade ett liknande problem med överdrivet nitiska kirurger och införde en liknande lösning. I 1863 års upplaga av sin Manual of Military Surgery tog professor J.J. Chisolm från Charleston, South Carolina, öppet upp frågan om onödiga operationer: Bland en viss klass av kirurger … har amputeringar ofta utförts när lemmar kunde ha räddats, och amputeringskniven har ofta svingats av oerfarna kirurger över enkla köttsår. I början av kriget var viljan att operera så stor bland det stora antal läkare som nyligen kommit från skolorna, och som för första gången var i stånd att hänge sig åt denna extravaganta benägenhet, att soldaternas lemmar var i lika stor fara från unga kirurgers glöd som från fiendens missiler…. Det var av denna anledning som det vid fördelningen av arbetet på fältläkarmottagningarna rekommenderades att den kirurg som hade den största erfarenheten och på vars omdöme man kunde förlita sig mest skulle fungera som examinator, och att hans beslut skulle verkställas av dem som kanske hade större lätthet eller önskan för det operativa hantverket. De nya förfarandena hjälpte patienterna, men de förändrade knappast den allmänna opinionen. I slutändan lyckades inte inbördeskrigets läkare, trots framsteg i kirurgiska metoder och deras resultat, förbättra sin allmänna uppfattning.

Hur jämförde amerikanska kirurger med européer? Inbördeskrigets kirurgers insatser bör jämföras med deras samtidiga: läkare som behandlade skadade under Krimkriget 1854-1856 och det fransk-tyska kriget 1870-1871. Dödsfrekvensen under inbördeskriget, särskilt efter amputationer, kan jämföras med den som britterna och framför allt fransmännen hade under Krimkriget och var mycket bättre än den som ryssarna och turkarna hade (även om statistiken för dessa arméer var mindre noggrann). Uppgifterna om britterna i Krimkriget är de mest omfattande som finns tillgängliga, till stor del tack vare det intresse för statistik som den berömda sjuksköterskan Florence Nightingale visade. Britterna utförde totalt 1 027 amputationer, med en dödlighet på 28 procent. Totalt sett hade unionens kirurger en dödlighet på 26 procent och utförde mer än 30 000 amputationer. Dödsfrekvensen varierade med platsen för amputationen; ju närmare bålen, desto högre procentsats. En plats där unionskirurgerna utmärkte sig mest jämfört med sina brittiska kolleger var vid amputationer vid höften. I varje registrerat försök av brittiska kirurger dog patienten. Unionens läkare lyckades däremot i 17 procent av fallen. De medicinska uppgifterna om unionsstyrkorna i inbördeskriget är de mest kompletta av alla krig som involverar Amerika.

En noggrann granskning av dessa uppgifter och läget inom medicinen här och i Europa vid den tiden avslöjar berömvärda insatser och resultat. På det hela taget gjorde amerikanska kirurger under inbördeskriget ett respektabelt och i allmänhet framgångsrikt arbete med att försöka rädda liv. De förtjänar ett bättre rykte än det låga rykte de har fått. Den här artikeln har skrivits av dr Bollet som är författare till den nyligen utgivna boken Civil War Medicine, Challenges and Triumphs, publicerad av Galen Press. Artikeln publicerades ursprungligen i oktobernumret 2004 av tidskriften Civil War Times. För fler bra artiklar, se till att prenumerera på tidningen Civil War Times idag!