Abstract
I fall av RCC med leverinvasion är det känt att partiell hepatektomi ger en bättre chans till överlevnad för patienterna. Av denna anledning anses fullständig resektion med tydlig kirurgisk marginal vara nödvändig för att uppnå ett gynnsamt resultat. Anterior liver hanging maneuver var ytterst användbar under hemihepatectomy i denna sällsynta typ av RCC. En 63-årig man diagnostiserades med ett stort höger njurcellscancer. Tumören mätte 10 cm i diameter med tumörtromb mot den nedre vena cava (IVC). Dessutom observerade vi direkt infiltration till levern. Vi försökte med en preoperativ portvenenembolisering (PVE) för att bevara kvarvarande levervolym och funktion efter höger lobectomi. Efter PVE minskade den resecerade volymen från 921 cm3 (71 %) till 599 cm3 (53,4 %). Under ingreppet placerades ett nasogastriskt rör i det retrohepatiska utrymmet för leverhängningsmanöver enligt den ursprungliga Belghiti-manövern efter dissektion av njurartären och njurvenen. Efter att leverparenkymtranssektionen exponerat vena cava transekterades de högra hepatiska venerna på ett säkert sätt med hjälp av en kärlhäftare; högra nefrektomi och hemihepatektomi utfördes. Patienten återhämtade sig utan postoperativa lever- eller urinkomplikationer och har varit fri från lokala återfall och någon de novo-metastas i 18 månader.
1. Introduktion
Omkring 20-30 % av patienterna med njurcellscancer (RCC) rapporteras ha metastaser vid diagnostillfället och fjärrmetastaser efter kirurgiskt ingrepp för primärtumören . Indikationen för patienter med metastaserat RCC (mRCC) är fortfarande kontroversiell. Conti et al. rapporterade att medianöverlevnaden bland patienter som fått cytoreduktiv nefrektomi förbättrades från 13 till 19 månader i eran av riktad terapi, medan överlevnaden bland patienter som inte fått cytoreduktiv nefrektomi ökade något (från 3 till 4 månader) . Å andra sidan utförs kirurgiska ingrepp för lokalt avancerad RCC. För RCC som involverar angränsande organ krävs en bloc avlägsnande av njuren och det involverade organet för att kontrollera cancern. Vid leverpåverkan ger partiell hepatektomi en bättre chans till överlevnad; därför är fullständig resektion med tydlig kirurgisk marginal nödvändig för att uppnå ett gynnsamt resultat. Vid större hepatektomi med stor volym rapporteras dock att andelen leversvikt är relativt hög i avsaknad av preoperativ manipulering för att bevara levervolym och leverfunktion . Särskilt stor hepatektomi efter kemoterapi med flera läkemedel under längre perioder ledde till hög risk för morbiditet och mortalitet efter hepatektomi när det gäller levermetastaser från kolorektalcancer . Preoperativ portvenenembolisering (PVE) är ett idealiskt radiologiskt ingrepp som inducerar hypertrofi av kvarvarande lever för att undvika postoperativ leverinsufficiens . Denna perioperativa tvåstegsstrategi med PVE och större hepatektomi är nödvändig även vid kombinerad resektion med höger nefrektomi och neoadjuvant kemoterapi för stor RCC. Även om mobilisering av högra leverns laterala sida är ett standardförfarande är det svårt att mobilisera i det fall stor RCC är inblandad och högra levern lyfts mot den ventrala bukväggen eller diafragman. Ett alternativt säkert tillvägagångssätt för höger hepatektomi med nefrektomi är därför nödvändigt för att undvika den operativa risken för massiv blödning. Det främre tillvägagångssättet med tillämpning av liver hanging maneuver (LHM) har rapporterats vara ett användbart alternativ för sådana fall .
I föreliggande rapport upplevde vi ett sällsynt fall av RCC i avancerat stadium med direkt leverinvasion. Vi rapporterar härmed att en välplanerad samarbetskirurgi med leverkirurger genomfördes framgångsrikt genom att kombinera den senaste neoadjuvanta kemoterapin, den preoperativa PVE och den främre ansatsen med hjälp av LHM.
2. Fallpresentation
En 63-årig man presenterades till ett privatsjukhus och klagade över asymtomatisk grov hematuri. Datortomografi (CT) visade en hypervaskulär tumör som påverkade den högra njuren. Tumören mätte 10 cm i diameter med tumörtromb mot den nedre vena cava (IVC) (figur 1(A)). Dessutom observerades direkt infiltration till levern (figur 2(a)). Regionala lymfkörtelmetastaser, multipla lungmetastaser (figur 1(B)) och intramuskulära metastaser i vänster lårmuskel (figur 1(F)) observerades också (klinisk stadieindelning T4N1M1). Patienten hänvisades till vårt sjukhus för behandling. Inledningsvis var indikationen för cytoreduktiv nefrektomi tveksam; därför administrerade vi prekirurgisk axitinib-behandling enligt vårt tidigare beskrivna protokoll . Efter en månads behandling uppnåddes förkortad tumörtromb och krympning av den primära platsen (figur 1(C)); leverinvasionen hade dock fortskridit (figur 2(b)). Lungmetastaser och intramuskulära metastaser var kontrollerbara (figurerna 1(D) och 1(G)). Trots en ökning av axitinibdosen visade det sig att leverinfiltrationen förvärrades två månader efter den första behandlingen (figur 2(c)). Därför övervägde vi omedelbar kirurgisk intervention med en bloc höger nefrektomi och hemihepatektomi. Efter diskussion med leverkirurger försökte vi med en perioperativ PVE för att bevara kvarvarande levervolym och leverfunktion efter höger lobektomi (inklusive invaderad tumör) med hänsyn till kemoterapiinducerad leverfunktionsförsämring och hög risk för större hepatektomi.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Policy för kirurgiska avdelningen vid vårt institut kräver att indocyaningrön retentionshastighet vid 15 minuter (ICGR15) ska bestämmas preoperativt för levern som ska reseceras med hjälp av formeln beskriven av Takasaki et al. . Den uppskattade resecerade levervolymen, exklusive tumörvolym (cm3), mäts med hjälp av volymetri med datortomografi . Den aktuella volymetriska analysen utfördes med hjälp av Synapse Vincent Work Station (Fujifilm Medical Co., Tokyo, Japan). I huvudsak väljs preoperativ PVE i de fall där den tillåtna resecerade volymen är mindre än den uppskattade volymen, eller där den uppskattade volymen är större än 65 % i normal lever . I det aktuella fallet var ICGR15 5,7 % och den omfattande utvärderingen av leverfunktionen var Child-Pugh-grad A. Den uppskattade resecerade levervolymen var 921 cm3 (71 % av hela levern) (figur 3(a)). PVE utfördes av två interventionsradiologer. Substanser som användes för embolisering var 4 ark gelatinlipiodol, Serescue (Nihon-Kayaku Co., Tokyo, Japan), blandat i kontrastmedel, och 2 permanenta mikrospolar placerades därefter i de högra portala venerna. Grovgången efter PVE var händelselös, den resecerade volymen reducerades från 921 cm3 till 599 cm3 (53,4 % av hela levern), och en ökning av den kvarvarande vänstra levervolymen på 523 cm3 (46,6 %) uppnåddes dag 14 efter PVE (figurerna 3 b och 3 d)). Den preoperativa ICGR15 var lindrigt försämrad med 18 %; den tillåtna resecerade volymen enligt Takasakis formel bibehölls dock. Den planerade operationen utfördes dag 35 efter PVE efter en 3-dagars läkemedelsfri period.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Patienten placerades i vänster hemilateral position. Thorakoabdominellt snitt gjordes via det 9:e interkostalrummet åtföljt av övre abdominellt mittlinjesnitt. De urologiska kirurgerna mobiliserade först uppstigande, tvärgående kolon och duodenum, och den högra njurartären dissekerades vid interaortocavalregionen. Intraoperativ ultraljudsundersökning visade att en förkortad tumörtromb fanns kvar i njurartären och höger njurartärdissektion. På grund av den täta förbindelsen mellan njuren och levern och bekräftelse av tumörförbindelsen till höger sida av vena cava kunde vi inte utföra vanlig levermobilisering i detta skede. Vid detta tillfälle sattes leverkirurger in. Placering av nasogastrisk tub i det retrohepatiska utrymmet för LHM utfördes enligt den ursprungliga Belghiti-manövern (figur 3(c)) . Före transektionen ligerades och delades höger leverartär och portala ven efter bekräftelse av tumörinvasion i levern. Leverns transektion vid leverns mittlinje uppnåddes enkelt under intermittent ocklusion av det hepatiska inflödet (tre sessioner med 15 minuters mellanrum) och kontinuerlig hemiklampa av den infrahepatiska vena cava genom att upprätthålla det centrala venösa trycket vid 8 mmHg. Efter att ha transekterat leverparenkym och exponerat vena cava transekterades de högra hepatiska venerna på ett säkert sätt med hjälp av en kärlhäftare. Slutligen utförde de urologiska kirurgerna en partiell resektion med direkt stängning av vena cava infiltrerad av tumören under god operativ syn och uppnådde slutligen en kombinerad resektion av höger njure och höger lever. Ingen uppenbar invasion av annan retroperitoneal vävnad observerades, med undantag för höger binjure. Den totala operationstiden var 8 timmar och 47 minuter och den totala blödningsvolymen var 2370 ml. Patienten återhämtade sig utan postoperativa lever- eller urinkomplikationer och har varit fri från lokala återfall och någon de novo-metastasering i 18 månader (figurerna 1(E) och 1(H)). Behandling med tyrosinkinashämmare inleddes en månad efter operationen.
2.1. Patologiska fynd
Tumören bestod av atypiska polygonala celler (Fuhrman grad 2) med klart cytoplasma som prolifererade huvudsakligen i solida eller nischade former (figur 4(c)), och papillär arkitektur observerades också i en del av tumören. De patologiska fynden var kompatibla med clear cell RCC. Tumörcellerna infiltrerade direkt till njurvenen, njurbäckenet, höger binjure och levern (figurerna 4(a)-4(b)). Den uppenbara patologiska skillnaden mellan primärt område och invasionsfront bekräftades inte (figur 4). Nekros observerades i ungefär 50 % av tumören med organisering av blockerade medelstora kärl, vilket tyder på effekten av prekirurgisk behandling (figur 4). Uppenbar infiltration av cancerceller till vena cava observerades inte.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
3. Diskussion och slutsatser
3.1. PVE
Kinoshita et al. införde preoperativ portvenenembolisering för att förhindra leverinsufficiens efter hepatectomi . Grundprincipen innebar att en gren av portalflödet ockuperades, vilket därefter ledde till ipsilateral leveratrofi och kompensatorisk kontralateral hypertrofi. Makuuchi et al. introducerade först detta koncept i rutinmässig klinisk praxis hos patienter med kolestatisk leversjukdom, kronisk hepatit eller cirros för att öka antalet patienter som lämpar sig för kurativ kirurgi . Säkerheten för PVE har klargjorts och indikationen för PVE har utvidgats till att omfatta alla större resektioner som kräver preoperativ manipulation för att öka levervolymen . PVE har rapporterats minska risken för postoperativ leversvikt efter partiell hepatektomi i många fall, och de faktiska funktionella förändringarna i den kvarvarande levern verkar vara större än de morfologiska volymmässiga förändringarna . I det aktuella fallet utfördes PVE-förfarandet under lokalbedövning. Den vänstra grenen av portvenen punkterades med en 18G/15 cm perkutan transhepatisk kolangiodränering (PTCD) punktionsnål (CX-PTC-nål, Gadelius Medical K. K., USA) med hjälp av ultraljud. Efter en lyckad punktion av portvenen placerades mikrokatetern (Carnelian® ER, TOKAI MEDICAL PRODUCTS, Japan) och mikroguidewire (FATHOM™-16, Boston Scientific, USA) i portvenen genom det yttre plaströret i PTC-nålen. Efter insättning av mikrokatetern i den högra portvenen utfördes embolisering genom injektion av gelatinsvamp (Serescue®, Nihon-Kayaku Co., Japan) gel med joddad olja (Lipiodol®, Guerbet, Frankrike) och 2 mikroslingor. Som ett resultat av detta ökade föreslagen leverrest från 30 % till 43,9 % under en månadsperiod. Dessutom bibehölls en gynnsam leverrestfunktion efter operationen. Såvitt vi vet är detta fall den första rapporten om PVE indicerad för RCC i engelsk litteratur.
3.2. Liver Hanging Maneuver
Kombinerad kirurgi med nefrektomi och höger lobektomi krävs för fall med lokalt avancerad RCC som har infiltrerat direkt i den högra leverloben. Konventionellt mobiliseras den högra levern helt under denna operation; denna teknik tillämpas dock företrädesvis för fall där hepatisk mobilisering är riskabel eller svår, fall som en stor levertumör, tumör som invaderar omgivande kärl eller organ. I vårt fall var en stor njurtumör tätt sammankopplad med höger lever, den omgivande retroperitoneala vävnaden och vena cava, och lyftutrymme kunde inte erhållas på grund av den begränsning som skapades av costabågen; därför kunde konventionell mobilisering inte utföras. För den kombinerade resektionen av njure och lever valde vi ett främre tillvägagångssätt med hjälp av leverhängningsmanöver (en 8Fr nasogastrisk slang användes för leverupphängning), vilket rapporterades av Belghiti et al . Som ett resultat av detta utfördes en bloc-resektion framgångsrikt utan allvarliga intraoperativa komplikationer. Denna rapport är det fjärde fallet av resektion av stor RCC genom främre ingång med hjälp av leverns hängande manöver .
3.3. Indikation för cytoreduktiv nefrektomi för patienter med mRCC i TKI-eran
Prognosen för mRCC-patienter rapporteras vara dålig (5-årsöverlevnaden överstiger inte 30 %) trots förbättrade medel, inklusive TKI eller immunkontrollpunktshämmare under det senaste decenniet . Indikationen för mRCC-patienter är fortfarande kontroversiell. Conti et al. rapporterade att medianöverlevnaden bland patienter som fått cytoreduktiv nefrektomi förbättrades från 13 till 19 månader i eran av riktad terapi, medan överlevnaden bland patienter som inte fått cytoreduktiv nefrektomi ökade något (från 3 till 4 månader) . En annan studie tyder på att unga manliga patienter med oligometastaser och god prestationsstatus kan gynnas av cytoreduktiv kirurgi . Alla studier var dock retrospektiva, och vi inväntar resultatet av en pågående prospektiv studie. I vårt fall minskade primärtumören och de metastatiska platserna och tumörtromben förkortades genom prekirurgisk axitinibbehandling; storleken på den intrahepatiska sektionen (invasionsfronten) av RCC ökade dock. Diskrepans i behandlingseffekten observeras ibland hos patienter med mRCC. Intratumor-heterogenitet i RCC har rapporterats . Dessutom kan mikromiljön runt tumörcellerna skydda mot behandling som en så kallad fristad för tumörceller. I sådana fall är kirurgiskt ingrepp det enda alternativet för cancerkontroll. I vårt fall upprätthöll postoperativ sorafenibbehandling stabil sjukdom i 6 månader efter operationen utan några de novo metastaser eller lokala återfall.
Vi utförde framgångsrikt en bloc-resektion av höger njure med stor hepatektomi för lokalt avancerad RCC genom att tillämpa exakta preoperativa förberedelser som den senaste neoadjuvanta kemoterapin och effektiv PVE, och säkra operativa färdigheter i samarbete med urologiska och hepatiska kirurger och radiologer. En väl genomtänkt plan som skapas för att säkerställa att integrerad preoperativ och intraoperativ expertis inkluderas krävs för att främja framgångsrika resultat för patienter i ett avancerat stadium.
Abkortningar
| PVE: | Perioperativ portvenenembolisering |
| RCC: | Renalcellscancer |
| IVC: | Inferior vena cava |
| LVH: | Liver hanging maneuver |
| CT: | Computertomografi |
| ICGR: | Indocyaningrön retentionsgrad. |
Samtycke
Ett skriftligt, informerat samtycke inhämtades från patienten för publicering av denna fallrapport och tillhörande bilder.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
Acknowledgments
Författarna vill tacka dr Takahiro Akioka, Nozaki Higashi Hospital, Miyazaki, Japan, för hans kliniska råd.
Lämna ett svar