Resektion av främre bröstvägg och kil i bröstkorgen vid primär bröstväggstumör: rekonstruktionsteknik med biologiska nät och titanplattor

Introduktion

Röstväggsneoplasier är antingen primära eller metastaserande med en malignitetsfrekvens på cirka 50 % procent (1). Bröstväggsinblandning från primära lungneoplasmer är ovanlig och förekommer i cirka 5 procent av alla primära lungtumörer (2). Primära bröstväggstumörer har sitt ursprung i mjukvävnad, ben och brosk; deras incidens är 2-5 procent i den allmänna befolkningen (3). Den totala femårsöverlevnaden efter resektion av primära bröstväggsneoplasmer är ungefär sextio procent; återfall förekommer hos upp till 50 procent av patienterna, med en femårsöverlevnad på 17 procent (4).

Diagnostik av en bröstväggstumör bör innefatta en noggrann anamnes och undersökning av patienten, en datortomografi (CT), nukleär magnetisk resonans (RMN) och en positronemissionstomografi (PET). En preoperativ histologisk diagnos bör erhållas genom finnålsaspiration (FNAB) eller excisionsbiopsi.

Peri- och postoperativa komplikationer (främst pulmonella och infektiösa) efter bröstväggsresektioner förekommer hos nästan 25 % av patienterna, vilket är anledningen till att en grundlig preoperativ bedömning av patienten, inklusive lungfunktionsmätningar med DLCo och hjärtbedömning, starkt rekommenderas (5).

I detta sammanhang rapporterar vi härmed vår kirurgiska rekonstruktionsteknik efter en främre bröstväggsresektion och sternal body wedge för en primär bröstväggstumör (kondrosarkom).

Kirurgisk teknik

Rekonstruktioner av bröstväggar kan vara särskilt utmanande beroende på resektionens storlek, plats och patientens habitus.

Den kirurgiska strategin bör noggrant analyseras preoperativt med följande i åtanke:

• Behovet av att få en onkologisk radikal resektion (R0)
• En korrekt identifiering av revbenet/revbenen och bröstkorgen som är involverade av tumören med hjälp av en datortomografi är det första steget (ibland är tumören inte palpabel/synlig);
• En adekvat rekonstruktion med lämpliga protesmaterial som syftar till att undvika lungbråck, återställa den fysiologiska stabiliteten, styvheten och synkroniseringen av bröstväggens rörelser i samband med andningen och skydda de inre organen.

Som exempel på denna kirurgiska teknik presenterar vi fallet med en 74-årig herre som kom till vår enhet för bröstsmärtor. Vid undersökningen sågs och palperades en utskjutande lesion i den högra främre bröstväggen. Patienten beskrev att smärtan och storleken på lesionen hade ökat på bara några veckor. CT-scanningen bekräftade förekomsten av en heteroplastisk massa (46×42×43 mm3) som involverade det fjärde och femte revbenet i främre delen (figur 1). En ultraljudsstyrd FNAB utfördes och den slutliga diagnosen var ett blandat kondrosarkom. Massan var PET-positiv med ett SUV max på 7. RMN visade en dimensionell ökning (54×51×53 mm3) av tumören, och massan låg mycket nära sternkroppen (figur 1). Kirurgisk indikation gavs. Vanligtvis är den föredragna kirurgiska åtkomsten för dessa lesioner en främre thorakotomi, med hudincisionen förlängd kutan på midsternallinjen (figur 2). En bröstväggsresektion (revben III, IV och V) utfördes en-bloc med en sternkroppskil, för att hålla säkra marginaler från lesionen (figur 3). Rekonstruktionen utfördes med en ”sandwichteknik” genom att tre titanplattor förankrades i de resekterade revbenen och bröstkorgskroppen mellan två lager biologiska nät, ett under plattorna – för att rekonstruera den endothoraceala kaviteten och för att förhindra att lungan bröts upp och för att skydda de inre organen – och ett ovanför, för att rekonstruera det muskulära planet (figur 4). En diamantformad exeres av hud och subkutan vävnad på biopsiplatsen (FNAB) utfördes (positiv för tumörinfiltration) (figur 4). Bröstdränage avlägsnades postoperativt dag 2 (figur 5).

Figur 1 CT-scanning och MRT som visar ett kondrosarkom i höger främre bröstkorgsvägg, nära sternkroppen.

Figur 2 Kirurgisk åtkomst-CT-scanrekonstruktion. Pilen visar lesionen.

Figur 3 Bröstväggsresektion av kondrosarkom.

Figur 4 Bröstväggsrekonstruktion. ”Sandwichteknik”-placering av titanplattor som fästs på revbenen och bröstkorgskroppen mellan två biologiska nät.

Figur 5 Postoperativ CXR. Bröstdränage avlägsnades i POD 2. CXR, lungröntgen; POD 2, postoperativ dag 2.

Diskussion

Kännetecknen för en lyckad bröstväggsrekonstruktion bör syfta till att återställa bröstväggens styvhet, bevara lungmekaniken och skydda de intrathorakala organen, undvika paradoxala rörelser i brösthålan och eventuellt minska den bröstkorgsdeformiteten (6).

Flera rekonstruktionstekniker och material har beskrivits i litteraturen under årens lopp. Läsarna kommer dock att hålla med om att det inte finns ett enda material eller en enda teknik som fungerar bäst för alla rekonstruktioner, utan varje rekonstruktion bör angripas med rätt material och teknik beroende på behovet, med de krav i åtanke som framkommit av le Roux och Sherma sedan 1983 (6). Det finns ett stort urval av material, bland annat syntetiska och biologiska nät, metylmetakrylat, PTFE (GORE-TEX), titanplattor, allograft och homograft (bioprotesmaterial från människa och svin), muskel- eller omentumlappar och nyligen 3D-utskrivna skräddarsydda proteser (7,8).

Vår preferens för rekonstruktion av främre bröstväggsresektioner med sternal inblandning baseras på användningen av två olika protesmaterial, ett biologiskt nät (XCM Biologic Tissue Matrix™) och titanplattor (MatrixRIB™). Att närma sig rekonstruktionen med två olika protesmaterial bör övervägas väl eftersom behovet av att avlägsna båda protesmaterialen är mycket stort i händelse av infektion. Vissa författare rapporterar att infektionsfrekvensen för de syntetiska nätverken ligger mellan 10 och 25 % och att man måste ta bort dem för att lösa infektionen (9). XCM Biologic Tissue Matrix™ är en biologisk steril icke tvärbunden tredimensionell matris som härrör från dermis från svin. Detta nät behandlas med en process som desinficerar vävnaden, inaktiverar virus och ändå beviljar en cellulär reepitelisering, bibehåller huvuddelen av de naturliga extracellulära matriskomponenterna och minimerar skadorna på vävnadsarkitekturen. Nätets egenskaper gör att det kan användas på ett säkert sätt tillsammans med ett andra protesmaterial (titanplattor), det kan lätt formas exakt och ger en god förstärkning över defekten tack vare sin enhetliga spänningsstyrka. Det skapar också ett idealiskt substrat som undviker lungbråck och skador och skyddar de andra inre organen.

Den fysiologiska andningsmekaniken, som etableras genom lung- och bröstkorgssystemet (följsamhet/elastans), är garanterad om både lungan och bröstväggen är intakta. Bröstkorgen, som utgörs av revbenen som är förankrade framtill med sina bröstbrosk till bröstbenet och baktill till bröstkotorna, är ett styvt men plastiskt system som är grundläggande för att bidra till stabilitet och synkronisering av andningen.

Stora defekter som försämrar bröstkorgens integritet förändrar andningsmekaniken allvarligt (paradoxandning), vilket orsakar andningssvårigheter och instabilitet hos patienten.

Det är därför viktigt att återställa dess integritet och återskapa den ursprungliga styvheten och stabiliteten med hjälp av plattor som fästs över marginalerna av de resekterade revbenen och själva sternalkroppen.

Vi föredrar MatrixRIB™-fixeringssystemet för våra rekonstruktioner; de är förkonturerade titanplattor som, efter en minimal ommodellering som följer revbensprofilen, fästs på de resecerade revbenens marginaler med skruvar, vilket återskapar det anatomiska och fysiologiska utseendet på bröstkorgens bur.

Låsskruvar i stället för revbensklämmor är enligt vår åsikt mer tillrådliga, eftersom: (I) de troligen tolereras bättre postoperativt på grund av mindre smärta på grund av mindre påfrestningar på kostalbunten och (II) de är mer benägna att ha en lägre postoperativ dislokations- och brottsfrekvens (7,10).

Som framgår av videofilmerna från vårt fall (figur 6,7), på grund av patientens dåliga vävnadshabitus, implanterade och fixerade vi på de extrathorakala mjukvävnaderna och pectoralis major-muskeln (som tidigare var bortkopplad från bröstkorgen), över titanstängerna, ett andra format XCM Biologic Tissue Matrix™-nät (”sandwichteknik”).

Figur 6 Resektion och sternal kil – del I-resektion (11). Vanligtvis är den föredragna kirurgiska åtkomsten för dessa lesioner en främre thorakotomi, med hudincisionen förlängd kutan på midsternallinjen (figur 1). För att få en radikal resektion (R0) bör revbenen ovanför och nedanför de inblandade revbenen resekteras en-bloc. Bröstmusklerna, om de inte är involverade av tumören, dissekeras och lyfts upp för att komma åt bröstkorgen. Revbenen förbereds sedan för resektion genom att först skära upp periostet på de icke-involverade revbenen med hjälp av periostelivatorer. Resektionen utförs med en costotom (Liston) med början i sidled och med en säkerhetsmarginal på minst 2 cm från tumören. Den en-bloc-massan med de resekterade revbenen lyfts sedan upp medialt för att komma åt bröstbenet och för att kontrollera eventuell lunginfiltration. Uppmärksamhet bör ägnas åt bröstkärlen som bör ligeras före resektion. Därefter utförs en sternalkil med hjälp av både sternalsågar och oscillerande sågar, vilket möjliggör en mer exakt sternotomi. Det är obligatoriskt med en säker marginal vid sternalresektionen. Ett fruset snitt av mjukdelarna kan vara till hjälp för att bekräfta att marginalen är fri. Korrekt blodstillning och placering av bröstdränage bör utföras innan rekonstruktionen påbörjas. Tillgänglig online: http://www.asvide.com/watch/33047

Figur 7 Resektion och rekonstruktion av sternal kil – del II (12). Ett biologiskt nät (XCM Biologic Tissue Matrix™) sys fast på den parietala pleura och på den endothorakala fascian (nedre gränsen för de resecerade revbenen), vilket på ett idealiskt sätt rekonstruerar det endothorakala planet, för att stänga pleurahålan, för att förhindra lungherniation och eventuell lungskada genom att den gnuggar/skrapar sig på plattorna. Rekonstruktionen av bröstkorgen sker sedan genom att man modellerar de förformade titanplattorna så att de passar den ursprungliga revbensprofilen (MatrixRIB™-fixeringssystemet) och genom att låsa fast dem med skruvar på revbenen och bröstkorgskroppen, vilket ger styvhet och stabilitet åt bröstkorgen och undviker paradoxala rörelser. Särskilt vid stora främre bröstväggsresektioner och/eller hos magra patienter är det tillrådligt att använda ett annat biologiskt nät för att rekonstruera muskelslätten och fascianan över plattorna, vilket presenteras i videon. En diamantformad exeresis av huden och den subkutana vävnaden på platsen för FNAB rekommenderas starkt. Tillgänglig online: http://www.asvide.com/watch/33048

Oavsett vilken teknik som används för att etablera skelettstabilitet är fullständig vävnadstäckning av protesen obligatorisk, med hjälp av direkt sutur, hudtransplantat, lokala avancemangslappar, pedikulerade myokutana klappar eller fria klappar (13).

Acknowledgments

Inget.

Fotnot

Interessentkonflikter: Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.

Etiskt uttalande: Författarna har inga intressekonflikter att deklarera: Författarna är ansvariga för alla aspekter av arbetet genom att se till att frågor som rör riktigheten eller integriteten hos någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt. Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av detta manuskript och eventuella medföljande bilder.

1. D’Addario G, Früh M, Reck M, et al. Metastatisk icke-småcellig lungcancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:v116-9.
2. Filosso PL, Sandri A, Guerrera F, et al. Primära lungtumörer som invaderar bröstväggen. J Thorac Dis 2016;8:S855-62.
3. Shah AA, D’Amico TA. Primära bröstväggstumörer. J Am Coll Surg 2010;210:360-6.
4. King RM, Pairolero PC, Trastek VF, et al. Primära bröstväggstumörer: faktorer som påverkar överlevnaden. Ann Thorac Surg 1986;41:597-601.
5. Spicer JD, Shewale JB, Antonoff MB, et al. The Influence of Reconstructive Technique on Perioperative Pulmonary and Infectious Outcomes Following Chest Wall Resection. Ann Thorac Surg 2016;102:1653-9.
6. le Roux BT, Shama DM. Resektion av tumörer i bröstväggen. Curr Probl Surg 1983;20:345-86.
7. Sanna S, Brandolini J, Pardolesi A, et al. Material och tekniker vid rekonstruktion av bröstväggen: en översikt. J Vis Surg 2017;3:95.
8. Wu Y, Chen N, Xu Z, et al. Tillämpning av 3D-utskriftsteknik vid resektion av tumörer i bröstväggen och rekonstruktion av bröstväggen. J Thorac Dis 2018;10:6880-90.
9. Daigeler A, Druecke D, Hakimi M, et al. Rekonstruktion av bröstväggen-långtidsuppföljning inklusive lungfunktionstester. Langenbecks Arch Surg 2009;394:705-15.
10. Muthialu N, McIntyre D, McIntosh N, et al. Störande hög frakturfrekvens för STRATOS-stänger vid pectuskorrigeringar. Eur J Cardiothorac Surg 2019;55:300-3.
11. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resektion och sternal kil – del I resektion. Asvide 2020;7:003. Tillgänglig online: http://www.asvide.com/watch/33047
12. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resektion och sternal kil – del II rekonstruktion. Asvide 2020;7:004. Tillgänglig online: http://www.asvide.com/watch/33048
13. Seder CW, Rocco G. Chest wall reconstruction after extended resection. J Thorac Dis 2016;8:S863-71.