Diskussion

Akut blindtarmsinflammation är det vanligaste kirurgiska akutfallet i buken som en allmänkirurg stöter på. Det är en klinisk diagnos, och patienten presenterar sig vanligen med periumbilikal smärta som strålar ut till höger underliv 2. Men då är det alltid ett dilemma när en patient med anamnes på appendektomi presenterar sig med smärta i höger iliacalfossa.

Den första appendektomin utfördes 1735 av Claudius Amyand, och 1886 beskrev Reginald Fitz de klinisk-patologiska egenskaperna, medan Rose beskrev stumpappendicit för första gången 1945 3. Det finns en hel lista med komplikationer efter appendektomi, där de vanligaste är sårinfektion och bäckenabscesser 4.

Stumpappendicit definieras som en sällsynt komplikation efter blindtarmsoperation som orsakas av inflammation i den kvarvarande delen av blindtarmen som lämnats kvar. Den kliniska presentationen av stumpappendicit liknar den av akut appendicit 5. Stumpappendicit har en incidens på ett av 50 000 fall 6. Kliniskt sett har dessa patienter symtom och tecken som liknar blindtarmsinflammation. Stumpappendicit innebär ett dilemma om klinikern inte är medveten om denna ovanliga presentation.

Stumpappendicit är förknippad med sen diagnos och har därför högre perforationsfrekvens med ökad morbiditet 7. De faktorer som leder till stumpappendicit kan vara antingen anatomiska eller kirurgiska. Anatomiskt sett kan den vara retrocecal i position, vilket innebär svårigheter 8. De kirurgiska faktorerna omfattar otillräcklig identifiering av blindtarmsbasen på grund av lokal inflammation, svår dissektion eller att lämna kvar en lång stump på grund av rädsla för skador på cecum 9. Detta kan ses vid antingen öppen eller laparoskopisk metod 10, 11.

Generellt sett minskar adekvat visualisering av blindtarmsbasen och den ileocekala regionen och en stump på <5 mm risken för blindtarmsstumpbilden 12, 13. Även om stumpappendicit anses vara ett nytt fenomen som främst ses vid laparoskopiskt utförda appendektomier 14, visar litteraturen att 66 % av stumpappendiciterna inträffade efter öppen appendektomi 15.

En preoperativ diagnos kan ställas med hjälp av USG och datortomografi 16. USG är dock användarberoende och det krävs en hög misstanke om stump appendicit. CT-scanning sägs vara överlägsen USG 17, men i ett utvecklingsland som Nepal är CT-scanning inte lättillgängligt och relativt dyrt för att göras rutinmässigt. Laparoskopi spelar också en viktig roll för diagnosen och har ett terapeutiskt värde 18.

Hursomhelst, hos vår patient var stump appendicit en intraoperativ diagnos. Vi blev vilseledda av den tidigare anamnesen om appendektomi och USG-fyndet av intussusception vid denna presentation. Men intraoperativt, vid fyndet av en omental knöl över den ileocekaliska korsningen med en inflammerad blindtarmsstump klämde diagnosen stumpappendektomi. Vi utförde sedan fullständig appendektomi, och den postoperativa perioden var händelselös. Patienten är asymtomatisk sedan dess.

Den bästa behandlingen är komplett appendektomi, antingen öppen eller laparoskopisk 19. Ibland kan ileokolisk resektion krävas beroende på den kliniska presentationen och inflammation kring den ileocekala regionen 20.