Abstract
Radiografiskt dolda och subtila frakturer är en diagnostisk utmaning. De kan delas in i (1) ”traumafrakturer med hög energi”, (2) ”utmattningsfrakturer” från cyklisk och ihållande mekanisk belastning och (3) ”insufficiensfrakturer” som uppträder i försvagat ben (t.ex. vid osteoporos och efter strålbehandling). Oberoende av orsaken kan den första röntgenundersökningen vara negativ, antingen för att fynden verkar normala eller är för subtila. Tidig upptäckt av dessa frakturer är avgörande för att förklara patientens symtom och förhindra ytterligare komplikationer. Avancerade bilddiagnostiska verktyg som datortomografi, magnetisk resonanstomografi och scintigrafi är mycket värdefulla i detta sammanhang. Vårt syfte är att öka radiologers och klinikers medvetenhet om dessa fall genom att presentera illustrativa fall och en diskussion om relevant litteratur.
1. Introduktion
Radiografiskt ockulta och subtila frakturer är en vanlig diagnostisk utmaning i den dagliga praktiken. Faktum är att frakturer utgör upp till 80 % av de missade diagnoserna på akutmottagningen . Att inte känna igen de subtila tecknen på en skelettskada är en av orsakerna till denna stora diagnostiska utmaning . Medan ockulta frakturer inte uppvisar några röntgenfynd, är det lätt att förbise röntgenmässigt subtila frakturer på de första röntgenbilderna. I båda fallen kommer en negativ radiografisk diagnos med framträdande klinisk misstanke om en skelettskada att föranleda avancerade bildundersökningar som datortomografi (CT), magnetresonanstomografi (MRT), ultraljud och nuklearmedicin för att bekräfta eller utesluta den kliniskt misstänkta diagnosen. Den börda som följer av att dessa frakturer inte upptäcks omfattar långvarig smärta med funktionsförlust och funktionsnedsättning. Tidig upptäckt möjliggör å andra sidan effektivare behandling, kortare sjukhusvistelse vid behov och minskade sjukvårdskostnader på lång sikt. Det förhindrar också inneboende komplikationer som nonunion, malunion, för tidig artros och avaskulär osteonekros (som vid scaphoidfraktur) . Ockultade och subtila frakturer kan delas in i: (1) frakturer i samband med trauma med hög energi, (2) utmattningsfrakturer till följd av upprepad och ovanlig belastning på ett ben med normal elastisk motståndskraft, och (3) insufficiensfrakturer till följd av normal eller minimal belastning på ett ben med minskad elastisk motståndskraft . Termen ”stressfraktur” är mer allmän och omfattar båda de två sistnämnda typerna. Pediatriska och mikrotrabekulära frakturer – kända som benstötningar och kontusioner – faller utanför ramen för detta dokument. Vårt syfte är att öka medvetenheten hos både kliniker och radiologer om detta vanliga problem genom att illustrera olika fall av radiografiskt ockulta och subtila frakturer.
2. Bildgivande verktyg
Tack vare den snabba tekniska utvecklingen släpps ständigt ny och effektivare bildgivande hårdvara för alla bildgivande modaliteter, inklusive CT, MRT, nuklearmedicin och ultraljud. Trots detta har inte alla avdelningar råd med all ny teknik, och radiologer måste ibland möta utmaningen att tillhandahålla högsta möjliga diagnostiska prestanda med grundläggande avbildningsverktyg. Detta kan endast uppnås genom att säkerställa hög kvalitet på undersökningen med de tillgängliga bildgivande verktygen.
2.1. Konventionella röntgenbilder
Radiografi är det första steget för att upptäcka frakturer. För att upptäcka subtila tecken på frakturer krävs en hög standard för förvärvstekniken och en grundlig och systematisk tolkning av röntgenbilderna. Korrekt diagnos beror i första hand på läsarens erfarenhet. Medvetenhet om normala anatomiska egenskaper är avgörande för att tolkaren ska kunna upptäcka subtila tecken på frakturer. Fettkuddar bör undersökas noggrant för konvexitet, vilket innebär ledutgjutning (t.ex. i höft- och armbågslederna). Röntgentekniken (särskilt positioneringen) måste dock vara optimal för att denna bedömning ska vara giltig. Osseösa linjer bör kontrolleras för att se om de är oskadade (t.ex. acetabulärkanten i höften). Trabekulär angulering, impaktionslinjer och sklerotiska band tyder också på fraktur i benstrukturer med en betydande andel spongiös ben, t.ex. proximalt lårben .
Den allmänna regeln är att utföra två ortogonala vyer, men mer specifika vyer bör läggas till om det finns någon misstanke om fraktur. Dessutom bör man vara medveten om de vanligt förekommande lesionerna och deras placering. Vid handledstrauma bör tolkaren till exempel ägna stor uppmärksamhet åt scaphoid och triquetrum, som är de två vanligaste skadade handledsbenen . Traumamekanismen kan också vara till hjälp för att lokalisera den potentiella frakturen. Ett fall på en utsträckt hand tyder på en scaphoidfraktur. Även om den klassiska presentationen består av en röntgenstråle och en kortikal upplösning beror de röntgenologiska tecknen på den tid som förflutit mellan de första kliniska symtomen och tidpunkten för den röntgenologiska undersökningen, frakturens placering i benet och förhållandet mellan kortikalt och spongiöst ben. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att analysera den subchondrala plattan, som kan vara störd eller deformerad. I metafysära områden är fördröjda tecken på fraktur bland annat ett band av skleros som är vinkelrätt mot trabeculae, medan diafysära frakturer kan uppträda som periostal förtjockning .
Digital röntgen, så kallad tomosyntes, har visat sig vara överlägsen konventionella röntgenbilder när det gäller upptäckt av dolda frakturer i scaphoid . Tomosyntes har förmågan att påvisa kortikala samt måttligt förskjutna trabekulära frakturer. Tomosyntesens prestanda när det gäller att upptäcka radiografiskt dolda frakturer anses därför vara jämförbar med CT.
2.2. Datortomografi
Multidetektor datortomografi (MDCT) är ett mycket värdefullt bilddiagnostiskt verktyg för diagnos av ockulta frakturer. CT har flera fördelar, bland annat kort förvärvstid (jämfört med MRT), möjlighet att förvärva volymetriska och isotropa bilddatamängder, möjlighet att rekonstruera multiplanära ombildningar i vilket godtyckligt plan som helst och utmärkt spatial upplösning . Dessutom kan bildkvaliteten för multiplanär rekonstruktion ökas genom att minska skivtjockleken och förvärvsavståndet. I allmänhet visas benstrukturer bäst genom att använda en liten fokalpunkt och en ”ben”-algoritm. CT bidrar i hög grad till diagnosen av dolda frakturer genom att avbilda subtila frakturlinjer, nedtryckta eller distraherade ledytor och genom att bedöma benförlust . Den upptäcker också sena benförändringar, t.ex. ökad medullär densitet, endostal skleros, sklerotiska linjer i trabekulärt ben och periostal förtjockning. CT hjälper dessutom till att utesluta andra differentialdiagnoser, särskilt vid isolerat benmärgsödem, genom att bekräfta det normala utseendet hos de återstående trabeklerna och utesluta rymdbeläggande lesioner som malignitet och osteomyelit .
Den nyaste generationen av CT, t.ex. ett dedikerat CBCT-system (cone-beam CT) för muskuloskeletala extremiteter, kan vara fördelaktigt vid olika tillstånd, t.ex. artrit och dolda frakturer . Även om CBCT för muskuloskeletala extremiteter fortfarande är en forskningsfråga, har det visat sig vara potentiellt fördelaktigt som ett komplement till CT och MRT. Den ger möjlighet till volymetrisk avbildning, vilket kan vara till hjälp vid misstanke om dolda frakturer . Den ger också högre rumslig upplösning och en potentiellt minskad dos jämfört med CT .
2.3. Magnetic Resonance Imaging
Den diagnostiska prestandan hos MRT vid upptäckt av dolda frakturer har visat sig vara jämförbar , eller bättre än MDCT. Även om specificiteten för både CT och MRT för diagnos av frakturer kan vara så hög som 100 %, har känsligheten rapporterats vara högre för MRT. Det är nu erkänt att MRT är överlägsen alla andra avbildningsmodaliteter, inklusive MDCT, när det gäller upptäckt av dolda höftfrakturer. Till exempel kan en ockult intertrokantär förlängning av en fraktur i övre trochanter effektivast upptäckas med MRT . Dessutom är MRT mycket användbart när det gäller att upptäcka associerade mjukdelsavvikelser, särskilt ligamentskador . MRT betraktas nu som standard i detta sammanhang . På grund av dess relativa otillgänglighet på akutmottagningar och höga kostnader kan MRT dock endast utföras på ”högriskpatienter” med negativa röntgenbilder. När man t.ex. misstänker en oklar höftfraktur anses patienter med nedsatt rörlighet i utgångsläget och smärta vid axialkompression vara i riskzonen och bör därför undersökas med MRT . MRI-tecken på dolda frakturer är uppenbara flera veckor innan radiografiska tecken uppträder . I höften kan ett begränsat och kostnadseffektivt MR-protokoll med endast T1-viktade () koronala bilder möjliggöra en tillförlitlig diagnos eller uteslutning av dolda frakturer på mycket kort tid, t.ex. 7 minuter . Typiskt sett observeras en linjär hypointensitet på T1 W-bilder. MRT är också mycket känslig för märgsvårdsavvikelser som omger frakturlinjen och som uppträder som hypointensitet på T1 W-bilder och hyperintensitet på vätskekänsliga sekvenser . Sådana signalförändringar anses vara en kombination av benmärgsödem, intraosseös blödning och/eller granulationsvävnad och hjälper till att identifiera även olämpliga frakturer . I avsaknad av anamnes på trauma och linjära hypointensiteter på T1 W-bilder kan dock isolerat benmärgsödem representera andra patologier, t.ex. osteoid osteom och skleroserande osteomyelit .
Och även om 1,5 T- och 3 T-MR anses vara den nuvarande guldstandarden för upptäckt av röntgenologiskt dolda frakturer, ger ultrahögfälts-MR ett högre signal/brus-förhållande och förväntas därför vara överlägsen 1,5 T- och 3 T-bilderna . MR med ultrahögt fält tycks vara lovande för diagnostik av en rad olika muskuloskeletala tillstånd, inklusive trauma, men det används ännu inte i den dagliga rutinen.
2.4. Nukleärmedicin
Den mest traditionella metoden är benscintigrafi. Även om scintigrafi är mycket känslig för upptäckt av ockulta frakturer begränsar dess bristande specificitet dess diagnostiska användbarhet. När MRT inte är tillgänglig kan dock scintigrafi vara av värde, särskilt i avsaknad av traumahistorik, t.ex. för att upptäcka insufficiens- och utmattningsfrakturer. Medan röntgen endast kan visa sena tecken på benreaktion (t.ex. periostal förtjockning och sklerosband), gör scintigrafiundersökning det möjligt att tidigare upptäcka benförändringar. När det gäller positronemissionstomografi (PET) med fluor-18 2-deoxy-D-glukos (FDG) är det viktigt att vara medveten om att dolda frakturer kan ge upphov till ett markant metaboliskt upptag och därmed utgöra ett potentiellt falskt positivt tecken på metastaserad sjukdom . Integrerad hybridhybrid med en-fotonemissionstomografi (SPECT)/CT kombinerar upptäckten av onormal benmetabolism med SPECT med den exakta anatomiska detaljrikedom som ges av högupplöst datortomografi. SPECT/CT kan t.ex. vara intressant för att upptäcka radiografiskt dolda frakturer i handleden och andra idrottsrelaterade skador .
2.5. Ultraljud
Högfrekvent ultraljud har visat sig vara av värde, särskilt i den pediatriska populationen . I detta fall, och i en akut situation, kan ultraljud vara mer lättillgängligt och mindre tidskrävande än röntgen och har hög specificitet och känslighet vid utvärdering av misstänkta frakturer på långa ben . Nyttan av ultraljud har också visats för vuxna med misstanke om handledstrauma eller utmattnings-/stressfrakturer . Nyligen har det föreslagits att terapeutiskt ultraljud kan vara fördelaktigt som en primär utvärdering av benstressskador, men fördelarna tycks vara tydligare hos utvalda högriskpatienter än hos den allmänna befolkningen .
3. Frakturer från trauma med hög energi
Ockultade skelettskador kan uppstå till följd av ett direkt slag mot benet genom tryckkrafter från angränsande ben mot varandra eller genom dragkrafter vid en avulsionsskada. Skador i tibiaplattan, höften, fotleden och handleden missas ofta. Vid en fraktur i tibiaplattan bör man söka efter eventuella störningar i platåns bakre och främre kortikala kant. En intryckning av det subkondrala benet kommer att visa sig som en ökad sklerosering av det subkondrala benet (figur 1). I höften ger posteriora acetabulära frakturer också subtila röntgenfynd. Acetabulumlinjerna ska då undersökas noggrant med tanke på att den bakre kanten, som är svårare att se på röntgenbilder, oftare är frakturerad än den främre kanten (figur 2). I handleden är det ofta svårt att upptäcka frakturer i handledsbenet, och upp till 18 % av frakturerna i skulderbladet är radiografiskt okulära. Frakturer i handleden, särskilt i scaphoid, är förknippade med risk för avaskulär nekros . Vid till synes normala röntgenbilder av handleden från symtomatiska patienter, om det finns en anamnes om ett fall på en utsträckt hand med smärta i den anatomiska snusdosan, vilket tyder på en scaphoidskada, måste den inledande undersökningen med posteroanterior, lateral och pronationsobligatorisk vy kompletteras med andra specifika vyer, t.ex. supinationsobligatorisk vy och scaphoidvyn . Det krävs en noggrann undersökning av kortikum för att se om det finns tecken på diskontinuitet eller förskjutning och av spongiöst ben för att se om det finns lucency (figur 3).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
A 56-årig kvinna som presenterar sig med smärta i vänster knä efter ett fall. (a) Den initiala anteroposteriora röntgenbilden ansågs vara normal, men en subtil kortikal upplösning av den främre kanten av den mediala tibiaplattan, medial till tibialryggen, noteras (pil). (b) Koronal T1-viktad MRT bekräftar den kortikala uppluckringen (pil) och visar en omfattande fraktur genom den proximala tibia. (c) Koronal protondensitetsviktad bild med fettmättnad visar omfattande ödem i det subchondrala benet. Notera även hypersignal intill det mediala kollateralligamentet som motsvarar en grad I-förstoring (pilspetsar).
Posteriortal acetabulärfraktur hos en 49-årig kvinna som presenterade sig med höftsmärta efter ett fall. (a) Anteroposterior röntgenbild av vänster höft visar en radiotransparent linje genom den bakre acetabulära väggen (pilar). (b) Axial CT bekräftar acetabulära frakturen (pil).
(a)
(b)
(c)
.
(a)
(b)
(c)
A 26-årig man som presenterar smärta i handleden efter att ha blivit överfallen. (a) Initial anteroposterior röntgenbild visar en subtil linjär lucency inom scaphoid som sträcker sig till scaphocapitatets ledyta som förbisågs (pil). (b) Den initiala ”scaphoid”-bilden var negativ. (c) Uppföljande anteroposterior röntgenbilder, 12 dagar senare, visar uppenbar scaphoidfraktur (pilar).
Triquetralfraktur uppstår vanligen på den dorsala aspekten genom impingement från den ulnariska styloiden eller avulsion av starkt ligamentärt fäste . Den dorsala avulsionsfrakturen eller ”chipfrakturen” uppträder som ett litet benfragment på den dorsala aspekten av triquetrum och upptäcks bäst på lateralvyn (figur 4). När röntgenundersökningen är negativ hos patienter med hög misstanke om fraktur är både MRT och MDCT värdefulla. Det har dock visats att MRT är överlägsen när det gäller att upptäcka trabekulära frakturer i karpalben .
(a)
(b)
(a)
(b)
Dorsal triquetral fraktur i vänster handled hos en 30-årig man efter ett trauma. Anteroposterior röntgenbild visar ett normalt utseende. (b) Lateral röntgenbild av samma handled visar en spånfraktur från den dorsala aspekten av triquetrum (pil).
Humerus större tuberositet är också en illustrativ plats för ockulta frakturer. Den osseösa skadan kan följa på anfall, glenohumeral dislokation, forcerad abduktion eller direkt impaktion. De upptäcks vanligen på MRT hos symtomatiska patienter med misstanke om bristning av rotatormanschetten. Koronala bilder är bäst lämpade för upptäckt. De framträder som krescentiska sneda linjer omgivna av ett benmärgsödemmönster (figur 5). Rotatormanschetten måste inspekteras eftersom associerade ligamentskador är vanliga. I fotleden bör malleoli och tarsalbenen kontrolleras noggrant för att upptäcka eventuella kortikalrubbningar och radioluenta linjer som kan avslöja en fraktur. Medvetenhet om den exakta platsen för smärtan hjälper till att rikta tolkarens uppmärksamhet när han eller hon söker efter mycket subtila tecken på fraktur (figur 6).
Traumatisk fraktur av den större tuberositeten hos en 51-årig man som presenterar smärta i vänster axel efter ett fall på is. Initiala röntgenbilder var normala. Koronal inversionsåterhämtnings-MRI visar en frakturlinje (pil) genom tuberosity större omgiven av ett ödemmönster i benmärgen.
(a)
(b)
(a)
(b)
Subtil anterior talarfraktur hos en 39-årig man med smärta i fotleden efter ett fall. (a) Anteroposterior röntgenbild visar en subtil snedstrålande linje genom talus (vita pilar). (b) Sagittal CT-reformation bekräftar förekomsten av en främre talarfraktur med kortikal förskjutning (svart pil).
Avulsionsfrakturer, som består av ett lossnat benfragment till följd av att ett ligament eller en sena dragit sig loss från benet, kan också uppvisa subtila radiografiska tecken. Små benfragment nära den förmodade fästplatsen för ett ligament tyder på denna diagnos. Vanliga platser är den laterala tibiaplattan (Segondfraktur), tibias tuberositet som beror på avulsion av främre korsband och ischialtuberositeten.
4. Trötthetsfrakturer
Trötthetsfrakturer uppträder när friskt ben utsätts för upprepade påfrestningar. Benet är en levande vävnad med förmåga att reparera sig själv; utmattningsfrakturer uppstår när upprepade skador överstiger benets reparationsförmåga . Denna typ av fraktur uppstår inte som en enskild händelse utan snarare stegvis som en sekvens av cellulära händelser som börjar med ökad osteoklastisk aktivitet . Mikrofrakturer uppstår senare och åtföljs av benmärgsödem, vilket kan påvisas på MRT. Detta skede visas på MRT som ett isolerat benmärgsödem utan frakturlinje och kallas stressreaktion. Därefter bildas periostalt nytt ben som kan vara synligt på röntgen. Fullständiga kortikala frakturer uppstår om den repetitiva påfrestningen fortsätter. Endast genom tidig upptäckt och lämplig behandling kan denna sekvens avbrytas.
Trötthetsfrakturer är vanligare hos kvinnor, vilket kan bero på att kvinnors ben är relativt sett mindre. Dessutom är graviditet en välkänd riskfaktor för utmattningsfrakturer i lårbenshalsen. Medan fibulära och metatarsala frakturer har en låg risk för komplikationer är andra platser, inklusive lårbenshalsen, midanterior tibia, navicular, talar och andra intraartikulära frakturer benägna att drabbas av komplikationer som försenad union, nonunion och förskjutning . Platsen för insufficiensfrakturen kan vara specifik för aktiviteten: till exempel är rugby- och basketspelare mer benägna att drabbas av navicularfrakturer, medan gymnaster har en högre risk för talarfrakturer (figur 7). Långdistanslöpare löper en ökad risk för bäcken-, skenbens- (figurerna 8 och 9) och fibulära frakturer . Inom militären är calcaneus (figur 10) och metatarsalbenen de vanligaste skadorna, särskilt hos nyrekryterade . Biljardspelare löper risk att drabbas av frakturer i de övre extremiteterna (figur 11).
(a)
(b)
(a)
(b)
Fattighetsfraktur på talus hos en 25-årig manlig basketspelare med smärta i höger bakfot och fotled, utan anamnes på trauma och med en normal initial röntgenbild (visas inte). (a) En månads uppföljning av lateral röntgenbild visar normalt utseende. (b) Sagittal T1-viktad MRT visar en oregelbunden frakturlinje (pil) inom ett odefinierat område med hypointensitet som motsvarar benmärgsödem.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Proximal diaphysär utmattningsfraktur i tibia hos en 20-årig man med en historia av regelbunden jogging. (a) Lateral röntgenbild visar inga uppenbara frakturlinjer men en subtil lokaliserad medial tibial cortex periostal reaktion (pilar). (b) Sagittal omformaterad CT-bild som förvärvats 1 månad efter röntgenbilden visar en linjär hypoattenuering i tibiakortex (pilspets), samt en tydlig periostal förtjockning (pilar). (c) Sagittal T2-viktad fettmättad bild som förvärvades samma dag visar ett område med hyperintensitet som sprider sig över proximala tibia (pilar), vilket är förenligt med förekomsten av proximal tibiafraktur.
(a)
(b)
(a)
(b)
Proximal metafysisk utmattningsfraktur i tibia hos en 27-åring.år gammal, nyligen rekryterad manlig militär. (a) Anteroposterior röntgenbild är inom normala gränser. (b) Koronal T1-viktad MR-bild visar en markerad linjär hypoattenuation längs den mediala tibialmetafysen (pil) omgiven av diffus hypointensitet i enlighet med posttraumatiskt ödem.
(a)
(b)
(a)
(b)
Kalcaneal utmattningsbrott i en 30-årig manlig löpare. Röntgenbilderna var normala (visas inte). (a) Sagittala T1-viktade och (b) korta tau-inversionsåterhämtningsbilder visar en linjär hypointensitet (pilar) av calcaneal tuberositet inom diffust benmärgsödem, vilket framträder som ett dåligt definierat område med hyperintensitet på en vätskekänslig pulssekvens (pilspetsar).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Spänningsfraktur i högra strålbenet hos en 40-årig man, en halvprofessionell biljardspelare, utan anamnes på trauma och som klagat över smärta i höger underarm i en månad. (a) Anteroposterior röntgenbild visar medial radial cortex periostal reaktion (pil) men ingen frakturlinje ses. (b) Koronal omformaterad CT visar en monokortikal frakturlinje genom den periostala förtjockningen (pilspetsar). (c) Koronal T2-viktad fettsupprimerad MRT visar intramedullär hyperintensitet i benmärgen (pil) som motsvarar benmärgsödem.
Radiografisk undersökning visar vanligen fördröjda tecken på fraktur upp till 2 till 3 månader efter den första skadan. I en benregion med hög andel spongiös ben (t.ex. lårbenshalsen) uppträder en utmattningsfraktur som ett dåligt definierat tvärgående sklerotiskt band (i kontakt med eller nära den mediala cortexen), med en periostal förtjockning som uppträder i ett senare skede. Vid fortsatt belastning kan en frakturlinje genom den förtjockade cortexen och ett område med skleros observeras. MRT är av stort värde för tidig diagnos och visar benmärgsödem, medan scintigrafi är användbart för att visa ökad metabolisk aktivitet i benet. MRT är dock att föredra eftersom scintigrafi saknar specificitet. Vid isolerat benmärgsödem på MRT utan frakturlinje kan diagnosen av utmattningsfraktur vara mer komplicerad, och andra tillstånd som övergående ödem och osteoid osteom måste uteslutas . Ytterligare bilddiagnostik med CT är motiverad i sådana fall.
5. Insufficiensfrakturer
Insufficiensfrakturer uppstår i försvagade ben. Även om osteoporos är en klassisk orsak är andra tillstånd som resulterar i bendemineralisering välkända riskfaktorer. Dessa inkluderar tidigare strålbehandling och kemoterapi, särskilt i samband med gynekologisk malignitet, kronisk njursvikt, kroniska reumatologiska sjukdomar och kortikosteroidbehandling . I långa ben är kroniska ledsjukdomar som reumatoid artrit förknippade med vinkeldeformitet och flexionskontraktion, vilket ökar belastningen på benet runt lederna och därmed risken för insufficiensfrakturer. Frakturer i bäcken, korsben och proximala lårben är av ökande betydelse, särskilt med den åldrande befolkningen .
Sakrum är vanligtvis maskerat av överlappande tarmgas i konventionella röntgenbilder, och de subtila röntgenfynden är vanligtvis icke-diagnostiska och till och med vilseledande. Det karakteristiska H-mönstret har korrelerats med biomekaniska modeller av patientens aktiviteter. De vertikala parasagittala planen motsvarar regionen med maximal belastning under gång, medan den horisontella frakturen utvecklas senare, sekundärt till förlusten av lateralt stöd genom parasagittala frakturer . MRT är den primära avbildningstekniken i detta fall, och det vanligaste MRT-mönstret visar benmärgsödem och en frakturlinje (figur 12). Koronala vyer är mycket värdefulla vid sakrala frakturer och gör det möjligt att upptäcka den horisontella komponenten, särskilt med vätskekänsliga sekvenser. Även om korsbenet är det vanligaste fallet är bäckeninsufficiensfrakturer ofta multipla, och andra typiska platser bör nämnas.
Högre sakral alar insufficiensfraktur hos en 29-årig kvinna med en 9-årig historia av kortikosteroidbehandling för systemisk lupus erythematos. Konventionella röntgenbilder visade normalt utseende (visas inte). Koronal inversionsåterhämtnings-MRI visar ett område med hyperintensitet i höger sakrala ala (vita pilar), centrerat på en linjär hypointensitet som motsvarar frakturlinjen (svart pilspets).
Proximala femurfrakturer uppträder vanligen hos osteoporotiska patienter, och deras tecken inkluderar subtil halsangulering, trabekulär angulering och subkapitala impaktionslinje. En sidobild av grodbenet kan vara till hjälp om den större trochanter är tillräckligt kort. Positionering kan dock vara svår på grund av smärta i höften. Hos patienter med stark misstanke om proximal femurfraktur och negativa röntgenbilder kan MRT begränsad till koronala T1 W-bilder och scintigrafi vara mycket värdefull (figurerna 13 och 14). Ett sådant alternativ, med begränsad undersökningstid, är kostnadseffektivt och möjliggör tillförlitlig uteslutning eller bekräftelse av diagnosen, vilket förhindrar onödig sjukhusvistelse eller försenad behandling . MRT hjälper dessutom till att upptäcka mjukdelsavvikelser som oftare ses vid lårbens-, acetabulär- och pubisskador än vid sakrala skador. Även samtidiga frakturer ses ofta på typiska bäckenställen .
(a)
(b)
(a)
(b)
Delvis osseös avulsion av glutealmusklerna vid den större trochanter hos en 59-årig man som presenterade sig med smärta i höger höft utan anamnes på trauma. Lauenstein view och anteroposterior och röntgenbilder (visas inte) visade ingen uppenbar frakturlinje eller störning av benkonturerna i acetabulum eller höger lårbenshals. (a) Koronal T1-viktad MRT visar en ofullständig frakturlinje som delvis sträcker sig från den större trochanter (pil). (b) Koronal MRT med kort tau-inversionsåtervinning visar heterogen hyperintensitet i samma region (pil) samt hyperintensitet inom gluteus medius och minimus-musklerna (pilspetsar) som stämmer överens med vävnadsödem och hematom.
(a)
(b)
(a)
(b)
Subkapital insufficiensfraktur hos en 55-åring.årig man med smärta i vänster höft utan anamnes på trauma. Anteroposterior- och Lauenstein-bilder med centrum på vänster höft visar ingen tydlig frakturlinje, men en mild osteofytos i acetabulum noterades som överensstämmer med artros i höften (visas inte). (a) Koronal T1-viktad MRT visar ett linjärt band med låg signalnivå genom lårbenshalsen som motsvarar en frakturlinje (pilspetsar). (b) Benscintigrafi visar fokalt upptag (pil) motsvarande frakturen.
6. Slutsats
Radiografiskt ockulta och subtila frakturer är ofta ett utmanande diagnostiskt problem i den dagliga kliniska praktiken. Radiologer bör vara medvetna om de olika situationerna och mekanismerna för dessa skador samt de subtila radiografiska tecken som kan påträffas i varje situation. Kunskap om normala bilder och beaktande av det kliniska sammanhanget är av stort värde för att förbättra upptäckten av dessa frakturer, antingen på konventionella röntgenbilder eller med mer avancerade bilddiagnostiska verktyg.
Oppenläggning
A. Guermazi har fått konsultarvoden från Genzyme, Novartis, AstraZeneca, Merck Serono och Stryker. Han är ordförande för Boston Imaging Core Lab (BICL), LLC. F. Roemer är CMO för BICL och har fått konsultarvoden från Merck Serono och National Institute of Health. M. Crema och M. Marra är aktieägare i BICL. Övriga författare förklarade att de inte hade något att avslöja.
Lämna ett svar