Översikt

Författaren förklarar den kliniska presentationen, patofysiologi, diagnostik och behandling av psykogen yrsel. Ett nära samband mellan ångest och yrsel eller vertigo har uppmärksammats sedan antiken, men erkännande och hantering av detta problem fortsätter att vara svårt för många kliniker. Ångest kan uppstå vid olika former av yrsel på grund av de plötsliga, dramatiska och obehagliga känslor som är förknippade med yrsel och på grund av rädsla för att falla, skada sig eller dö. Det viktigaste problemet vid differentialdiagnostik är om de uppenbara psykiatriska manifestationerna är en följd av en underliggande organisk vestibulär eller annan störning eller om tillståndet i första hand är psykiatriskt.

Nyckelpunkter

– Ångest och depression är starkt associerade med yrsel.

– Patienter och deras makar tenderar att ha en hög grad av överensstämmelse när det gäller patientens självrapporterade svårighetsgrad av yrsel och yrselhandikapp, även om makarna tenderar att överskatta svårighetsgraden av yrsel.

– Psykofysiologisk (psykogen) yrsel karakteriseras i allmänhet som en vag yrsel eller dissocierad känsla på grund av nedsatt central integration av sensoriska och motoriska signaler hos patienter med akut och kronisk ångest. Svindelkänslan är vanligtvis ihållande (dvs. varaktigheten är ofta flera månader eller längre), långvarig (dvs. i timmar) eller kontinuerlig, med periodiska exacerbationer, ofta avbrutna av episoder av hyperventilationsinducerad presynkope. Särskilda provokativa faktorer kan identifieras, t.ex. närvaron av folkmassor, bilkörning eller vistelse på trånga platser.

– Ångest kan också uppstå vid andra former av yrsel på grund av de plötsliga, dramatiska och obehagliga associerade känslorna och på grund av rädsla för att falla, skada sig eller dö. Ångest och depression är särskilt frekventa samtidiga med de neurologiska manifestationerna av Menières sjukdom och vestibulär migrän, jämfört med patienter med vestibulär neurit av benignt paroxysmalt positionerande svindel.

– Psykofysiologisk (psykogen) yrsel tros bero på försämrad central integration av sensoriska och motoriska signaler, särskilt hos patienter med akut och kronisk ångest.

– Den viktigaste frågan vid differentialdiagnostik är om de uppenbara psykiatriska manifestationerna är en följd av en underliggande organisk vestibulär eller annan störning eller om tillståndet främst är psykiatriskt.

– Psykofysiologisk yrsel kan lindras genom behandling med antidepressiva, anxiolytiska läkemedel och kognitiva beteendemodifieringstekniker med desensibilisering för situationsbunden ångest.

Historisk anmärkning och terminologi

Medvetandet om ett nära samband mellan ångest och yrsel eller vertigo har varit en integrerad del av den medicinska litteraturen sedan antiken (Jacob 1988; Balaban och Jacob 2001). Ett nära samband mellan ångest och yrsel betonades av Sigmund Freud i en tidig artikel om ångestneuroser, en viktig komponent i den psykodynamiska formuleringen av psykogen yrsel (Freud 1895; Kapfhammer et al 1997; Balaban och Jacob 2001). Det har skett ett ökat erkännande av vissa symtomens situationsspecifika karaktär, och beteendeterapeutiska åtgärder har införts för att ta itu med detta (Balaban och Jacob 2001).

I avsaknad av en enhetligt accepterad nomenklatur har många termer promulgerats som används inkonsekvent, däribland psykiatrisk yrsel, psykisk yrsel, psykogen yrsel eller vertigo, psykofysiologisk yrsel eller vertigo, fobisk postural yrsel, visuell yrsel (senare kallad visuellt inducerad yrsel), kronisk subjektiv yrsel och senast postural-perceptuell yrsel (Brandt 1996; Staab 2006; Söhsten et al 2016; Staab et al 2017; Wurthmann et al 2017; Popkirov et al 2018; Trinidade och Goebel 2018; Staab 2019).

Med början 1986 definierade Brandt och Dieterich ”fobisk postural vertigo” som ett kliniskt syndrom av postural yrsel och ostadighet, med ett kroniskt fluktuerande eller vaxande och vacklande förlopp och tillfälliga uppblossningar, som på olika sätt påskyndas av vestibulära syndrom, medicinska sjukdomar eller psykologisk ångest, och som åtföljs av ångest, depression och tvångsmässiga personlighetsdrag (Brandt och Dieterich 1986; Brandt 1996; Huppert et 1995; Huppert et 2005). Phobisk postural vertigo ansågs bero på ett ångestrelaterat fokus på övergående diskrepanser mellan förväntade och faktiska rörelser (dvs. en ”efferent-afferent mismatch”) som uppstår vid normal frivillig rörelse (Brandt 1996).

Med början 1989 karakteriserade Jacob och kollegor symtomet ”space-motion discomfort” som ett obehag inför rumslig orientering och en ökad medvetenhet om rörelsestimuli (Jacob et al 1989; Jacob et al 1993; Jacob et al 2009). De fann att bland patienter med ångest hade de med större obehag vid rörelse och rum ett större ”somatosensoriskt beroende”, vilket innebär att de i högre grad förlitade sig på somatosensorisk information för att kontrollera hållningen.

1995 beskrev Bronstein ”visuell svindel” som en känsla av ostadighet eller yrsel vid exponering för komplexa eller rörliga visuella stimuli hos patienter efter akuta perifera eller centrala vestibulopatier (Bronstein 1995a; Bronstein 1995b). Det fanns uppenbara likheter mellan fenomen som betecknas som obehag i samband med rörelser i rummet och visuell vertigo, inklusive de situationella utlösande faktorerna. En föreslagen förklaring var att visuell vertigo orsakades av en ”visual-vestibular mismatch”, dvs. en diskrepans mellan visuell och vestibulär input efter en vestibulär skada (Longridge et al 2002), men Bronsteins grupp betonade senare en ökad vaksamhet när det gäller vestibulära förnimmelser och ett högre än normalt beroende av visuella ledtrådar för rumslig orientering (vilket betecknades som ”visuellt beroende”) (Cousins et al 2014; Cousins et al 2017). Termen ”visuell vertigo” döptes om till ”visuellt inducerad yrsel” när den antogs av Bárány-sällskapet i dess internationella klassificering av vestibulära störningar (Bisdorff et al 2009).

Från och med 2004 beskrev Staab och kollegor det kliniska syndromet ”kronisk subjektiv yrsel” (Staab et al 2004; Staab et al 2007), som liknade Brandt och Dieterichs fobiska posturala yrsel, men som var mer fokuserat på fysiska än psykiska symptom. Kronisk subjektiv yrsel ansågs vara ett syndrom med ihållande icke-verstigande yrsel eller ostadighet med ökad känslighet för rörelser hos sig själv eller föremål i omgivningen och svårigheter att utföra uppgifter som kräver exakt visuellt fokus (Staab et al 2004; Staab et al 2007; Staab et al 2017).

2006 gav Bárány-sällskapet en arbetsgrupp i uppdrag att standardisera nomenklaturen för vestibulära sjukdomar och störningar, vilket resulterade i bildandet av Bárány-sällskapets kommitté för klassificering av vestibulära störningar för att övervaka utvecklingen av den internationella klassificeringen av vestibulära störningar (ICVD). Kommitténs överläggningar mellan 2010 och 2012 resulterade i ett samförstånd om att fobisk postural svindel, obehag vid rörelser i rummet, visuell svindel och kronisk subjektiv yrsel i praktiken alla var definierande aspekter av en distinkt vestibulär störning. Störningen benämndes ”persisterande postural-perceptuell yrsel” för att återspegla dess huvudelement av persisterande icke-vertiginös yrsel, ostadighet eller ”icke-spinnande yrsel” som ”förvärras av posturala utmaningar och perceptuell känslighet för rumsrörelsestimuli” (Staab et al. 2017).