Följande är den metod som jag använder för administrering av intravenöst järndextran, för infusion av totaldos. Jag har använt denna metod i mer än trettiofem år och den har fungerat ganska bra, med enhetligt säkra resultat. Under denna tid har mina patienter drabbats av allergiska reaktioner mycket mer sällan än en per hundra infusioner, och ingen av dessa reaktioner har varit en allvarlig biverkning, och inget fall av anafylaxi har inträffat. Till detta memorandum bifogas en kopia av en bipacksedel för järndextran (Infed). En aktuell bipacksedel för den järndextranprodukt som används bör alltid granskas, eftersom dessa bipacksedlar uppdateras med jämna mellanrum och produkten för närvarande tillverkas av mer än en tillverkare.

Administreringen av järndextran bör alltid ske under kontrollerade förhållanden med frekvent övervakning av patientens vitala tecken, särskilt under den första ½ timmen efter administreringen och därefter ungefär varannan timme. Återupplivningsutrustning och läkemedel, särskilt epinefrin, ska finnas tillgängliga vid infusionstillfället. Jag är dock glad att kunna rapportera att under mina mer än 35 år av klinisk användning, där jag har administrerat järendextran till mer än 2 500 patienter, har ingen av mina patienter någonsin drabbats av en allvarlig biverkning, krävt behandling med adrenalin eller krävt sjukhusvistelse eller akut medicinsk vård efter en infusion av järendextran.

Jag använder en metod som kallas Total Dose Infusion (TDI), där den totala beräknade ersättningsdosen av järn administreras i en enda, fyra timmars infusion. Denna metod ger ingen större risk än att ge en mindre dos av järndextran (eller något annat intravenöst järnsalt), men den ger inte heller mer säkerhet per dos. Den gör det dock möjligt för patienten att få en enda dos intravenöst järn i stället för flera järndoser, och därmed är nettorisken för intravenöst järn kraftigt reducerad. Detta beror på att anafylaxi inte är en dosrelaterad händelse, utan snarare ett överkänslighetsfenomen, och att en minskning av antalet antigenexponeringar resulterar i färre risker för att generera läkemedelssensibilisering.

Om järndextran är godkänt för intramuskulär administrering har det i den medicinska litteraturen förekommit rapporter om utveckling av sarkom eller annan malignitet i närheten av sådana injektioner, så jag använder inte intramuskulär järndextran.

Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har godkänt järndextran för en maximal mängd på 100 mg dagligen. TDI är således en off-label användning av järendextran.

Protokoll och teknik för totaldosinfusion av järendextran

En intravenös linje startas, med hjälp av en intravenös kateter. En 20 gauge-kateter eller större är att föredra. Den minsta storleken som ska användas bör vara 22 gauge. Den intravenösa lösningen som ska användas är normal koksaltlösning.

DEXTROS OCH VATTEN SKA ALDRIG ANVÄNDAS FÖR ATT ADMINISTRERA JÄRNDEXTRAN!

Frekvensen av biverkningar är betydligt högre när D5W används i stället för normal koksaltlösning. Min önskade volym för infusionen är 500 cc. En stor droppkammare (av märket Buretrol) ansluts till IV-påsen och 100 cc saltlösning släpps in i droppkammaren och IV-flödet påbörjas, med 125 cc/timme. En IV-pump kan användas här för bekvämlighetens skull, men är inte nödvändig. När det står klart att droppet fungerar läggs hela dosen järndextran i droppåsen via tilläggsporten för läkemedel och blandas med saltlösningen. En till två droppar av det utspädda järndextranet tillåts sedan komma in i den stora droppkammaren. För en järndextran-dos på 3 000 mg skulle den resulterande koncentrationen av järndextran i droppkammaren nu vara <0,008 mg/cc, men ännu har inget järndextran nått patienten. IV-hastigheten kommer att transportera en del av järndextranet till patienten inom 2 till 5 minuter. Detta är i praktiken en ”testdos”. Om det inte sker någon förändring av vitala tecken, tillsätt då gradvis ytterligare järndextranlösning till droppkammaren under 10 till 15 minuter. Koncentrationen av den lösning som når patienten kommer att öka kontinuerligt, tills patienten till slut får den fulla styrkan av preparatet (som är ungefär 6,0 mg/cc). En rekommendation från litteraturen för maximal säker infusionshastighet är 12,5 mg/minut, vilket skulle begränsa administreringshastigheten till 2,08 cc/min = 125 cc/timme. Inga data för denna rekommendation anges, och jag överskrider ofta denna rekommenderade maximala hastighet genom att administrera lösningen med en hastighet på 150-180 cc/timme. (=300 till 375 mg/tim = 15 till 18 mg/tim). Om patienten vid något tillfälle under infusionen har några symtom, sänker jag infusionshastigheten till en mer tolerabel hastighet och fortsätter med infusionen. För den sällsynta patienten med illamående eller någon antydan till överkänslighet mot infusionen kommer jag vid denna tidpunkt att behandla med difenhydramin och/eller glukokortikosteroid. Jag förbehandlar inte rutinmässigt patienten med läkemedel för att förebygga symtom om inte patienten har haft symtom efter en tidigare järndextraninfusion.

Den uppenbara fördelen med denna metod med ”testdos/ snabb desensibilisering” är att patienten kan börja med en mycket liten dos av järndextran, i stället för den i bipacksedeln rekommenderade dosen på 25 mg, som är tillräcklig för att utlösa fullständig anafylaxi om patienten verkligen är känslig. Den lilla dosen ger patienten möjlighet att få en mindre reaktion och den medicinska personalen att snabbt stoppa infusionen innan biverkningen kan utvecklas fullt ut. Vid enstaka tillfällen har jag behövt bromsa en infusion, men ingen av mina patienter var oförmögen att fullfölja hela infusionen, och ingen ”medicinsk återupplivning” utöver difenhydramin och prednison eller dexametason har någonsin krävts.

Vård bör vidtas för att undvika extravasering av järnlösningen, eftersom den färgar av sig på vävnaden, även om det inte är permanent. För att minska risken för färgning av vävnad begär jag att IV-linjen spolas med 20 cc normal koksaltlösning i slutet av infusionen för att minimera förekomsten av eventuella rester av järndextran i iv-katetern.

Patienten bör förvarnas om två andra små bekymmer. Särskilt med högre doser av järndextran kan kanske så många som 1 av 3 patienter uppleva några dagars värk efter infusionen. Detta är självbegränsat och varar sällan längre än några dagar. Ljusa patienter kan notera uppkomsten av en mild ”solbränna” under några veckor efter järndextran, återigen mer med högre doser, på grund av tillfällig lokalisering av en del av järndextranet i huden.

En livlig retikulocytos uppträder ofta med början några dagar efter infusionen. Hastigheten av produktionen av röda blodkroppar och hemoglobinökningen står i allmänhet i proportion till svårighetsgraden av patientens anemi: de flesta patienter med allvarlig järnbrist kommer att visa en hemoglobinökning på ungefär ½ gram/dag under en vecka (dvs. 3 till 4 grams ökning av hemoglobin på en vecka) om det inte finns några andra komplicerande medicinska problem. Patienter med mindre brist eller med komplicerande sjukdomar kommer att ha en långsammare ökningstakt.

Dosberäkning för järndextran med hjälp av bipacksedeln är klumpig och kräver att läkaren använder den medföljande tabellen. Jag tycker att det är mycket enklare att göra följande dosberäkning: multiplicera helt enkelt underskottet för hemoglobin (i gram) med 250 mg (mängd som behövs för att bilda en halvliter blod) och lägg till ytterligare 1000 mg för att ersätta den normala reservmängden. En 17-årig flicka med järnbrist på grund av menometrorrhagi, med ett hgb på 5 och ferritin på 3, bör alltså få 7 (hgb-underskott i gram) X 250 mg järendextran = 1750 mg, för att ersätta underskottet, plus 1000 mg för att fylla på de normala järnreserverna = 2750 mg för den totala dosen. Detta skulle ges i 500 cc normal koksaltlösning, intravenöst under 4 timmar.