Posterior Teeth

Anestesi vid smärtsamma tänder

Ett av de största problemen vid hantering av tandvärk är oförmågan att ge adekvat anestesi till den plågade patienten.13 Med de nyare anestesiapparaterna kan mycket, om inte allt, av obehaget elimineras. Problemlösning av smärtsamma tandnödsituationer kräver en förståelse för de inflammatoriska processer som är inblandade,3 en kunskap om de osseösa och neurala variationerna i det område som ska bedövas, kunskap om verkan av anestesilösningar, skicklighet i att administrera lösningen till målområdet och en uppskattning av patientens psykologiska sammansättning.

Den normala pulpan har ett relativt högt blodflöde som påverkas minimalt av vasodilaterande substanser (irriterande produkter). Detta resulterar endast i mindre ökningar av det lokala blodflödet vid irritation och inflammation.20 I denna inflammerade miljö verkar kapillärpermeabiliteten då vara mer betydelsefull än blodflödet när det gäller massans inflammatoriska reaktion. Detta utesluter begreppet generaliserat pulpaödem, trots den låga konformitetsmiljön i tanden. De lokaliserade inflammerade vävnaderna upplever en ökning av vävnadstrycket som resulterar i en fokal vaskulär stasis, ischemi och vävnadsnekros. Dessa fokala områden av nekros fungerar som ytterligare kränkningar inom pulpan, och de efterföljande cykliska episoderna av inflammation och celldöd resulterar i den inkrementella cirkumferentiella spridningen av vävnadsförstöring.40

Den periodiska oregelbundna inflammationen och förstörelsen av lokaliserade vävnadskomponenter i kombination med bakterieinvasionen kan bara delvis förklara den kliniska upplevelsen av episodisk smärta. Ytterligare förklaring kan inkludera neurala fluktuationer, med cykler av ökad nervfiber- och peptidcytokemisk förändring följt av minskningar, kanske i samband med cykler av intrapulpal abscessutvidgning och pulpala reparationsförsök.3 Intressant i detta avseende är att man har identifierat spirandet av nya nervfibrer och förändringar i neuropeptider som är associerade med ett smärtsamt kariesskadegörande angrepp. På samma sätt kan ihållande svår smärta tolkas som att flera vävnadsområden samtidigt går under. Hos många patienter följs episoder av svår smärta ofta av frånvaro av symtom, vilket tyder på pulpanekros eller att en effektiv väg för dränering från den inflammatoriska processen har erhållits.

Den inflammatoriska processen vid pulpasjukdom och degeneration är i princip densamma som på andra ställen i kroppens bindväv. I kombination med endodontiska ingrepp, koronalt läckage av bakterier och deras produkter från sämre tandrestaureringar eller giftiga fyllningsmaterial för rotkanaler kommer de periradikulära vävnaderna att framstå som varierande när det gäller inflammation och reparation. Histologiskt består lesionen huvudsakligen av granulationsvävnad med betydande angioblastisk aktivitet, många fibroblaster, bindvävsfibrer, ett inflammatoriskt infiltrat och ofta bindvävsinkapsling. Det inflammatoriska infiltratet består av plasmaceller, lymfocyter, mononukleära fagocyter och neutrofiler. Ibland ses kolesterolsprickor tillsammans med jätteceller från främmande kroppar. Om dessutom intilliggande epitelsträngar eller Malassez-avlagringar har stimulerats av den inflammatoriska reaktionen för att bilda ett hålrum med skiktat skivepitel som är fodrat med vätska eller halvfast material, finns det en cysta.

Så länge det finns ett utflöde av vävnadsirriterande ämnen och bakterier från rotkanalsystemet, eller så länge som det fagocytiska makrofagsystemet inte lyckas kontrollera denna irritation, kommer det histologiska mönstret för den periradikulära lesionen att vara ett mönster av samtidig reparation och förstörelse. Ofta utsätts denna variabla vävnadsreaktion för överlagrade inflammatoriska, infektiösa eller immunologiska processer, och patientens tecken och symtom kommer att återspegla dessa förändringar, som går från ett kroniskt kliniskt tillstånd med minimala eller inga symtom till ett akut tillstånd med hela litaniet av smärtsamma egenskaper.

Inflammationen som åtföljer pulpala och periapikala degenerativa/infektiösa förändringar resulterar i ett reducerat vävnads-PH över variabla områden, beroende på processens omfattning och skärpa. Detta har föreslagits som förklaring till svårigheten att uppnå kvalitativ anestesi, eftersom den svaga anestesibasens (pKa 7,5-9) förmåga att dissociera påverkas avsevärt. Andra har föreslagit att inflammation förändrar den perifera sensoriska nervaktiviteten, möjligen på grund av neurodegenerativa förändringar längs det inflammerade nervelementet distalt från inflammationsstället. Forskningsdata tyder på att nerver som befinner sig i inflammerad vävnad har förändrade vilopotentialer och excitabilitetströsklar och att dessa förändringar inte är begränsade till själva den inflammerade massan utan påverkar hela neuronens cellmembran i varje involverad fiber. Dessa förändringar är av sådan art att den minskning av jonflödet och aktionspotentialen som skapas av lokalbedövningsmedel inte är tillräcklig för att förhindra impulsöverföring av den anledningen att den sänkta excitabilitetströskeln tillåter överföring även under anestesi.3,41 Som vissa forskare föreslagit krävs det en ökning av anestesikoncentrationen (inte nödvändigtvis volymen) för att sänka den neurala aktionspotentialen när man försöker uppnå fullständig anestesi i närvaro av inflammerade vävnader.42 Ett alternativt tillvägagångssätt skulle vara att administrera det lokala anestetikumet på avstånd från inflammationsområdet, t.ex. genom att använda ett regionalt nervblock när det är möjligt, särskilt vid omfattande cellulit.7

Variationer i den osseösa anatomin som omger tandrötterna och avvikande neurala strukturer har fått förnyad uppmärksamhet som potentiella hinder för att administrera en framgångsrik anestesi.8,42 De vanligaste variationerna som man stöter på diskuteras i förhållande till över- och underkäken, tillsammans med den föreslagna sekvensen för att uppnå djup anestesi i varje käke.

Generellt sett är den yttre kortikala plattan i överkäksbenet tunn och tillräckligt porös hos den vuxne för att infiltrationsanestesi ska vara effektiv. I ansikts- eller buckala områden av den zygomatiska alveolärkammen kan dock penetreringen av anestesilösningen till den mellersta övre alveolärnerven vara begränsad, särskilt hos barn. På samma sätt har avsaknad av denna nervgren rapporterats, vilket kräver en mer omfattande placering av anestesilösningen för att hantera den första molaren och premolarerna.

Anteriört kan den framträdande främre näsryggen och det framträdande golvet i den piriforma öppningen förhindra en tillnärmning av rotspetsarna på de framtandade tänderna. I premolar- och molarregionen kan de palatala rötternas läge i förhållande till den buckala kortikala plattan med nödvändighet kräva placering av palatal infiltrationsanestesi.

Det är inte svårt att ge adekvat anestesi i överkorgsbågen. Oftast kan oförmågan att göra det inte tillskrivas förekomsten av infektion utan snarare fel i teknik och placering av anestesilösningen. För den smärtsamma patienten är maxillär infiltration i den buckala eller labiala vestibulan av en karpuli (1,8 ml) vanligtvis tillräcklig för främre tänder; vissa främre tänder i maxillären är dock palatalt lutande (laterala framtänder, vissa centrala framtänder, hörntänder), medan andra har palatala rötter som också måste bedövas. Dessa rötter förbises ofta efter den buckala infiltrationen, och patienten upplever onödigt obehag.

Infiltrationen på den faciala eller buckala sidan bör variera från standardmetoden att deponera lösningen nära apex med nålen parallell med rotens långa axel. Snarare ger ett vinklat tillvägagångssätt riktat mot rotspetsen vanligtvis en snabbare och noggrannare diffusion genom benet.

Palatal infiltration bör användas rutinmässigt, särskilt när patienten redan är något överkänslig.25 Kunskap om det exakta läget för den palatala spetsen i förhållande till palatala valvet är kritisk för korrekt placering av anestesilösningen och för att eliminering av eventuella smärtsamma reaktioner. Blockanestesi, t.ex. ett infraorbitalt block, posteriort övre alveolärt block,22 eller injektion i den större palatinska foramen, anses vara mycket bra för att uppnå maximal anestesi, särskilt i fall där patienten har minimalt obehag.

Den mandibulära foramen är den primära måltavlan för deponering av anestesilösning för djup anestesi av mandibulära tänder. Även om foramenens läge är varierande, återfinns den vanligen före mitten av mandibelns ramus när mandibelns främre gräns definieras som den inre sneda åsen (fig. 15-23).17,31 Studier har identifierat detta läge som något ovanför de kindtändernas ocklusala nivå.18 Vikten av denna variabilitet kan inte nog betonas för klinikern, eftersom vinkeln och nivån på nålens penetration måste omvärderas och ändras i enlighet med detta i många fall där djup anestesi inte lätt kan uppnås med en standardmetod. Även om det är sällsynt har det konstaterats att det finns en potential för extrema variationer i mandibularkanalen, till och med till den grad att den är bifid. Konventionella försök till mandibulära blockeringar i dessa fall kan leda till misslyckanden. Undersökning av panoramabilder av mandibeln är ytterst hjälpsam för att förutse variationer av detta slag, åtminstone tvådimensionellt.

Av alla variabler som skapar kontroverser när det gäller att uppnå djup anestesi i mandibeln har förekomsten av accessorisk innervation fått mest uppmärksamhet.5 Dessa sträcker sig från förekomsten av väldefinierade foramina i den retromolära fossa (fig. 15-24),17 till förlängning till och innervation av både bakre och främre tänder genom grenar av mylohyoidnerven,9,23 till förekomsten av en medial symphysär korsning från grenar av incisivnerven. Slutligen har det föreslagits att det finns en tvärgående cervikal cutanusnerv som kan blandas med fibrer från nervus mentalis som går in i foramen mentalis och förlöper bakåt och innerverar premolarerna eller molartänderna.35,36

Tot ofta misslyckas klinikern med att vänta tillräckligt länge innan han/hon inleder akutbehandlingen, och det kalla vattnet eller luften från turbinen orsakar svår smärta för patienten. Detta minskar patientens förtroende för behandlaren och sänker patientens smärttröskel. Om adekvat anestesi fortfarande inte har uppnåtts efter att dessa grundprinciper har följts, kan intraligamental injektion (fig. 15-25) eller intraosseösa injektioner (Stabident ; X-tip ) övervägas.24 Med tänder med flera rötter bör dock intraligamentala och intraosseösa injektioner placeras bredvid eller i närheten av varje rot för att uppnå fullständig anestesi. Detta gäller särskilt för molartänder, där den distala roten i vissa fall är åtskild från den mesiala roten med ett betydande avstånd.

Om alla andra tekniker misslyckas med att ge en korrekt anestesi, eller om det område där anestesilösningen placeras kan vara komprometterat (svullnad, trauma), kan intrapulpal anestesi användas (Fig. 15-26).8 Denna teknik kan initialt framkalla smärta tills pulpan har penetrerats.2 Därför är det obligatoriskt att vara uppmärksam på korrekt teknik. För att få tillträde till pulpakammaren med minsta möjliga obehag för patienten används en rund borr nr 1 eller 2 i korta stegvisa slag. Fräsen används för att skära i mitten av det som normalt skulle vara konturerna av accessöppningspreparatet, eller så riktas den mot det högsta massahornet. Om fräsen bara tränger in några tiondels millimeter åt gången i tanden minimeras det svåra obehaget och man får tillgång till pulpa (fig. 15-27). En 30-gauge-nål förs in i den lilla öppningen i pulpakammarens tak, och bedövningsmedlet injiceras under penetreringen. Ofta behövs bara några droppar lösning för att söva pulpavävnaden. Den intrapulpala tekniken kan bedöva endast den koronala pulpavävnaden. Ofta har den vitala vävnaden i kanalerna inte blivit ordentligt bedövad, och man bör inte försöka göra en pulpectomi. I vissa fall kan total anestesi av pulpan uppnås och pulpan kan avlägsnas i sin helhet. Efter komplicerade kronfrakturer (se kapitel 19), särskilt i närvaro av svullnad i mjukvävnaden, kan injektioner ges direkt på den plats där pulpan exponerats. Snabb anestesi uppnås med minimalt obehag för patienten.