PMC

Diskussion

Resultaten tyder på att Halo Digital Goniometer är den mest användbara enheten för kliniska och forskningsmässiga ändamål, eftersom en skillnad på mer än 6° mellan mätningarna kan anses vara signifikant. Alla apparater uppvisade hög inter- och intrabedömarreliabilitet, vilket tyder på att om en enda apparat väljs för användning kan mätningar mellan användare och från samma användare jämföras, förutsatt att den minsta signifikanta skillnaden som uppvisas beaktas.

ICC-beräkningar för både interbedömar- och intrabedömarreliabiliteten var mycket höga för alla mättekniker. Detta är inte en kliniskt tillämpbar analys och vi tror att den statistiska analysen, på grund av det stora utbudet av mätningar, påverkas för att ge höga resultat för alla, oavsett bristen på överensstämmelse mellan resultaten, och detta har också beskrivits i en tidigare studie om mätning av knävinkel (Miner et al., 2003). I VE fanns det till exempel ett mätningsintervall på 15-20 grader i 1 av 6 tagna vinklar, men ICC var ändå 0,991 för interbedömarreliabilitet.

Peters et al. (Peters et al., 2011) studerade visuell uppskattning, handgoniometri (kortarmig goniometer i vår studie) och radiografisk goniometri. De bedömde betydelsen av skillnader i mätning i full extension och full flexion mellan metoderna, snarare än noggrannheten hos varje metod. De bedömde också ICC för varje metod och fann att alla var ≥0,80 utom interbedömarreliabiliteten för handgoniometrisk bedömning av extension. De fann också att en jämförelse mellan metoderna gav låga ICC-värden (extension 0,45, flexion 0,52), vilket som förväntat tyder på att olika bedömningsmetoder inte bör bytas ut med varandra.

Det förväntades i våra resultat att VE skulle vara den minst exakta mättekniken och detta visade sig vara fallet. Om en enskild kirurg ser en patient vid varje möte kan de kanske uppskatta utan mätning om räckvidden förbättras eller minskar, men visuell uppskattning av vinklar verkar inte vara effektiv för dokumentation eller när annan personal är involverad i vården.

Den standardiserade, korta goniometern visade sig vara lika oprecis som visuell uppskattning, och bör troligen därför överges för mätning av knävinklar.

Lenssen et al. (Miner et al, 2003) utvärderade användningen av en goniometer med lång arm efter TKA på sjukhus och beskrev olika gränser för överensstämmelse för mätning av flexion jämfört med extension (8,2° respektive 17,6°). Detta är en stor varians i minsta signifikanta skillnad, och när den utförs för våra data är variansen mycket lägre (7,5° vs 10,1°). Denna uppsats skiljer sig från vår när det gäller de försökspersoner som användes, eftersom vi använde normala individer och man därför skulle förvänta sig en mycket större grad av flexion, men det fel som genereras är mest likartat för flexion. Det är förmodligen mer användbart vid forskning/bedömning av klinisk utveckling att ha ett enda fel för den använda anordningen, och eftersom vi bedömde ett stort antal olika vinklar, anser vi att våra resultat är giltiga. Passiv flexion användes också och därför kan den kraft som tillämpas av examinatorn skilja sig åt, medan våra data för full flexion och extension var aktiva och kontrollerade av försökspersonen och därför bör vara mer tillförlitliga. Användningen av ortopediska patienter postoperativt när man överväger noggrannhet kan också leda till fel eftersom de riskerar att bli trötta när de håller en flexionsposition.

Tillkomsten av smarttelefoner har lett till ett antal publikationer om deras användning som goniometrar; deras fördel är att de flesta användare kommer att ha enkel tillgång till en enhet. Vissa publikationer kommenterar endast ICC (Lenssen et al., 2007). Ockendon (Cleffken et al., 2007) rapporterade dock en jämförelse mellan en smartphone-goniometer och Lafayette-goniometern (som är jämförbar med vår långarmsgoniometer), med ett 95-procentigt konfidensintervall, och rapporterade att smartphone-appen hade en noggrannhet på 4,6° och Lafayette-goniometern en noggrannhet på 9,6°. Resultaten här för smartphone-appen visar på större noggrannhet än våra resultat. De mätte dock endast vinklar mellan 5 och 45 grader, vilket kan påverka den totala noggrannheten.

En nyligen genomförd studie (Pereira et al., 2017) som jämförde visuell uppskattning, en goniometer med lång arm och en smartphone-app visade inte på någon signifikant skillnad mellan användarens erfarenhet, och kommenterade att det fanns en hög grad av samstämmighet för alla metoder med ICC = 0,94. Hög tillförlitlig korrelation har också rapporterats med hjälp av smartphoneapplikationer som utnyttjar upprepade fotografier med efterföljande mätning av vinkeln (Ferriero et al., 2013), men denna process är inte snabb att använda för varje patient som ses på en klinik.

En betydande begränsning av smartphoneapplikationer är den snabba utvecklingen och förändringen av både hårdvara och mjukvara. Båda studierna ovan använde olika modeller av Apple iPhone (3GS och 5), och i vår studie användes iPhone 7 Plus. Förändring av mjukvara och hårdvara leder till inneboende fel. Användning av andra märken av hårdvara eller mjukvara kan också leda till ytterligare fel. Enligt vår erfarenhet av deras användning i vår studie var smarttelefonen subjektivt sett relativt svår att rikta in i rätt axel och krävde direkt placering på försökspersonens ben. Om man använder en smartphone i klinisk praxis finns det en potentiell infektionsrisk förknippad med detta, om den inte täcks på lämpligt sätt. Det är också relativt dyrt att köpa en smartphone enbart för användning som goniometer, och detta skulle krävas för att försöka eliminera felet med olika hård- och mjukvara. Med tanke på överlägsenheten i tillförlitlighet, tillgänglighet och kostnad för en goniometer med lång arm i jämförelse med den testade smartphone-appen kunde vi inte förespråka användningen av en smartphone-app.

Den digitala goniometern från Halo visade sig ha den minsta minsta minsta signifikanta skillnaden på 6°. Detta skulle tyda på att den för forsknings- och övervakningssyften är det mest tillförlitliga verktyget för mätning av knävinkel. Inlärningskurvan för användning var mycket kort, och på grund av laserprojektionen krävdes ingen direktkontakt med patienten, vilket är en fördel för infektionsrisken, särskilt om man vill mäta rörelseomfånget intraoperativt. Mätningen kunde också utföras med en enda hand, vilket gjorde att användarens andra hand var fri att stödja patienten eller vid behov palpera det lämpliga landmärket. Det måste klargöras att tillverkaren av denna apparat uppger en noggrannhet på 1° för vinkelmätningar, vi visar att det för knämätningar krävs en skillnad på 6° mellan två uppmätta vinklar för att vara säker på en signifikant annorlunda vinkel.

Vi anser att detta är en av de mest djupgående och kliniskt tillämpbara studierna av goniometri för knä. Det finns få kliniska studier av knä goniometri som har använt kirurg, kirurgpraktikant och sjukgymnast för mätningar, och det har tidigare kommenterats att idealet skulle vara att inkludera alla typer av personal (Pereira et al., 2017; Miner et al., 2003). Genom att använda personal från alla grader som bedömer patienter på klinik och postoperativt är våra data mer robusta. Våra data är också av större volym än tidigare studier (Ferriero et al., 2013; Jones et al., 2014; Cleffken et al., 2007; Lenssen et al., 2007; Peters et al., 2011).

En potentiell begränsning i vår studie är att vi inte jämförde mellan liknande erfarenhetsnivåer, till exempel mellan två fysioterapeuter. Detta gjordes inte av två skäl. För det första tyder tidigare publicerade data på att det inte finns någon signifikant skillnad i mätningar som görs av liknande personalgrupper (Pereira et al., 2017). För det andra utförde vi, innan vi samlade in dessa uppgifter, en pilotstudie med två specialistregistrerare, två sjukgymnaster och två läkarstudenter, där det inte fanns någon signifikant skillnad mellan de mätningar som gjordes i någon av grupperna. Det ansågs därför att det skulle vara mer fördelaktigt med ett minskat antal användare, som spänner över alla typer av personal och samlar in ett större antal datapunkter. En annan begränsning är avsaknaden av jämförelser med en ”guldstandard” eller användning av röntgenanalys och därför kan man inte ge en absolut noggrannhet för varje enhet, även om det också förekommer felaktigheter i användningen av röntgenbilder, och exponering av försökspersoner för strålning i syfte att utvärdera goniometriska enheter ansågs vara överdriven. Det kan också vara fördelaktigt att ha ett större tidsintervall mellan mätningarna, eller att utföra samma datainsamling på en annan dag, men detta var inte logistiskt möjligt.