PMC

Host är ett vanligt symtom hos barn i primärvården. Den uppstår vanligen till följd av interkuranta virusinfektioner och är av kort varaktighet. När hosta är förknippad med andra respiratoriska symtom eller tecken, t.ex. feber och takypné, hos ett barn som i allmänhet inte mår bra, misstänks lunginflammation.

Pediatriker, pediatriska luftvägsläkare och specialister på infektionssjukdomar ombeds ofta att bedöma patienter som tros ha diagnosen recidiverande lunginflammation. Recidiverande pneumoni definieras som ≥2 episoder under ett år eller ≥3 episoder någonsin, med röntgenologisk rensning av tätheter mellan episoderna (1). Den initiala svårigheten för konsulten är ofta att fastställa på vilken grund diagnosen lunginflammation ställdes. Om det vid auskultation inte fanns några tecken på bronkiala andningsljud eller fokala knäppningar/krepitationer, och särskilt när röntgenbilder av bröstkorgen inte alltid utfördes för att bedöma om det fanns tecken på luftrumssjukdom/konsolidering, beskriver termen ”akut eller recidiverande infektion i de nedre luftvägarna” bättre situationen (2). I vissa fall är det radiologernas rapporter om ”lunginflammation” som är orsaken till remissen, medan det i andra fall är föräldern som begär remiss på grund av oro över de upprepade ”lunginflammationsdiagnoserna” som kräver flera antibiotikakurer. Den sistnämnda situationen kan åtföljas av att föräldern visar upp en datoriserad lista över barnets mediciner som apotekaren tillhandahållit.

Den typiska remitterade patienten är ett barn i förskole- eller skolåldern (två till åtta år) med en historia av återkommande (inte kroniska) luftvägssymtom i samband med feber, där de kliniska och/eller radiologiska fynden tyder på upprepade episoder av ”lunginflammation”. Det är inte ovanligt att diagnosen ”lunginflammation” har ställts på rent kliniska grunder (en utmaning för ett litet barn) utan att en röntgenundersökning av bröstkorgen har utförts. Flera antibiotikakurer har vanligtvis ordinerats. En mer fokuserad anamnes kan avslöja att episoderna börjar med coryza följt av hosta, och att det sistnämnda kvarstår i så lång tid som två till fyra veckor. Tillhörande kännetecken är feber på upp till 39-40 °C, energilöshet och aptitlöshet. Röntgenbilder av bröstkorgen avslöjar ofta ”lunginflammation” och antibiotika ordineras vanligen. Dessa episoder kan återkomma ofta, särskilt på vintern, och när de ligger nära varandra ger de föräldrarna intrycket att deras barn alltid är sjukt. Detta sjukdomsmönster är särskilt vanligt hos barn som går på förskolor, daghem och andra miljöer där det är vanligt att de utsätts för virusinfektioner. Syskon i skolåldern kan också överföra virus. Barnets hosta, som till en början är torr, blir våtljudande och föräldrarna rapporterar, om de blir tillfrågade, att de kan känna en trängsel när de lägger händerna på barnets bröstkorg, vilket stämmer överens med den ruttle som rapporterats av Elphick et al (3). Klassisk väsande röst kan höras eller inte. Atopiska drag hos barnet och/eller familjen noteras ibland. Mellan exacerbationer, särskilt på sommaren, är barnet vanligtvis symtomfritt. Den fuktiga hostan och bröstkorgsinflammationen kan bli synliga för konsulten när barnet undersöks under en exacerbation. Vid dessa tillfällen visar röntgenbilder av bröstkorgen vanligtvis kvarhållna sekret, förtjockning av bronkialväggarna och ibland atelektasier (som ofta omfattar den högra mittenloben). Lobär konsolidering som återspeglar luftrumssjukdom observeras sällan när röntgenbilderna granskas av en erfaren pediatrisk radiolog. En astmadiagnos kan ha övervägts i vissa fall men uteslutits när barnet inte svarade på inhalerade bronkdilaterare och/eller inhalerade kortikosteroider, som vanligen administreras med hjälp av dosinhalatorer. I denna situation bör dessa observationer inte tolkas som att astma inte kan uteslutas. Förutom antibiotika innehåller apotekets läkemedelslista ofta inhalerade bronkodilatatorer, kortikosteroider och andra astmamediciner. En viktig ledtråd till den kliniska diagnosen kan uppstå om föräldern rapporterar en betydande förbättring av barnets symtom när de behandlas med bronkdilaterande medel som administreras genom våt nebulisering och/eller systemiska steroider, vilket vanligtvis är förknippat med ett besök på akutmottagningen.

Det finns belägg för att den vanligaste orsaken till ”återkommande lunginflammation” och ”återkommande bronkit” hos barn är underskattad astma (4), och hypersekretorisk astma, där produktionen av överskott av bronkialsekret är särskilt framträdande, kan spela en viktig roll (5). Detta stöds av författarens kliniska erfarenhet. De röntgenopaciteter som felaktigt tolkats som ”lunginflammation” är ett resultat av dessa sekret. Svårigheten att diagnostisera lunginflammation radiografiskt och överdiagnostik av lunginflammation har beskrivits väl (6,7).

Det faktum att äkta återkommande lunginflammation kan förekomma hos patienter med en underliggande sjukdom, t.ex. pulmonell aspiration, medfödda hjärtfel, neuromuskulära störningar, immunbrist osv. ifrågasätts inte. Frågan är om annars friska barn drabbas av återkommande pneumoni eller till och med om återkommande pneumoni är en komplikation till astma. I en 10-årig retrospektiv undersökning av nästan 3 000 barn som togs in på sjukhus med lunginflammation var det endast 8 % som uppfyllde kriterierna för återkommande lunginflammation (8). En underliggande sjukdom som kunde förklara recidiverna identifierades hos 92 %. Arton patienter hade ingen underliggande etiologisk diagnos men detaljerade tester hade inte utförts. I de fall där den underliggande etiologin upptäcktes efter diagnosen lunginflammation var astma vanligast.

Samma sak gäller för patienter som behandlats i en ambulatorisk miljö under en femårsperiod. 70 av 2264 barn (3 %) som besöktes på en bröstklinik för barn i Indien uppfyllde kriterierna för återkommande lunginflammation (9). En underliggande orsak noterades hos 59 och ingen orsak hos 11, men alla dessa barn hade bronkiektasi. Noterbart är att astma identifierades som underliggande orsak hos 10 av 59 patienter.

Föreställningen att astma hos barn kan kompliceras av återkommande lunginflammation har en lång historia och bidrar till förvirringen vid bedömningen av dessa barn. Detta gäller särskilt när RML är inblandat. RML är utsatt för atelektas på grund av bronkernas anatomi och bristen på kollateral ventilation med andra lober. Överdriven slemproduktion vid hypersekretorisk astma kan leda till atelektas i RML. Det är välkänt att den vanligaste orsaken till det s.k. ”högra mellanlobssyndromet” är astma. Förvirringen kring denna fråga går tillbaka till 1950- och 1960-talen (10,11). Kjellman (11) noterade i sin studie som undersökte förhållandet mellan astma och återkommande lunginflammation att 14 av 125 astmatiska barn uppfyllde kriterierna för återkommande lunginflammation och radiografiskt var RML överrepresenterad, men tyvärr, som författaren konstaterade, gjordes ingen åtskillnad mellan atelektas och lunginflammation.

Den mest belysande studien var förmodligen den som genomfördes av Eigen et al (4), som undersökte 81 patienter som remitterades till deras klinik med diagnosen persisterande eller återkommande lunginflammation. Diagnosen baserades på onormala röntgenbilder av bröstkorgen som visade ”segmentella eller subsegmentella tätheter eller en ökning av bronkovaskulära associerade tätheter”. Tjugo av 81 patienter hade en uppenbar orsak till sin persisterande eller återkommande lunginflammation. Av de 61 som inte hade någon uppenbar etiologi hade 30 en allergihistoria eller familjehistoria av astma, 19 hade en historia av väsande andning och 11 hade väsande andning noterad vid fysisk undersökning. Nitton patienter utan underliggande etiologi genomgick lungfunktionsundersökningar och nio hade luftflödesobstruktion, där fyra av fem uppvisade ett bronkdilaterande svar. Tolv patienter återkallades för lungfunktionsmätning och tre hade luftvägsobstruktion och bronkdilaterande svar. De nio med normal lungfunktion genomgick en metakolinprovokation och åtta hade positiva svar. Totalt hade 92 % av gruppen utan etiologi tecken på hyperreaktivitet i luftvägarna. Författarna drog slutsatsen att deras studie hade ”identifierat en grupp astmatiker hos vilka överdriven slemproduktion snarare än bronkospasm orsakade majoriteten av symtomen och hos vilka de återkommande bröstinfiltraten hade sitt ursprung som atelektas från slemproppning snarare än som infektiösa processer”.

Hypersekretorisk astma passar inte helt in på beskrivningen av en nyupptäckt entitet som kallas ”persisterande eller långvarig bakteriell bronkit” (PBB) eftersom den senare beskrivs som kronisk våt hosta som varar längre än fyra veckor och upplösning av hostan med antibiotikabehandling (12). Det finns dock en möjlighet att vissa patienter med PBB har hypersekretorisk astma. Av 81 patienter med PBB noterade Donnelly et al (13) en astmadiagnos hos 31 %. Författaren föreslog att PBB ofta feldiagnostiseras som astma; en alternativ förklaring är dock att astma feldiagnostiseras som PBB.

Det måste understrykas att denna författare hänvisar till barn med återkommande våt hosta i samband med virala luftvägsinfektioner, inte kronisk våt hosta med eller utan sputumproduktion. I den senare situationen bör bronkiektas övervägas. Bevis på bronkiektas på lungröntgenbilden är bl.a. persisterande fläckvisa infiltrat, dilaterade slemfyllda bronker som liknar fingrar i en handske eller dilaterade luftfyllda bronker som liknar spårvagnsspår. Bronkiektas kan bekräftas med hjälp av datortomografi av bröstkorgen. Orsaker till bronkiektasi är bland annat cystisk fibros, primär ciliär dyskinesi, immunbrist, kvarhållen främmande kropp och återkommande aspiration (5).

Den diagnostiska förvirringen mellan astma och återkommande lunginflammation har nyligen diskuterats av Brand et al (14). Författarna konstaterar att astma inte är en vanlig underliggande orsak till återkommande pneumoni, men sannolikheten kvarstår att diagnosen återkommande pneumoni i sig är tveksam. Det rekommenderas att konsulten begränsar undersökningarna till en genomgång av tidigare lungröntgenbilder, svettprov, immunoglobuliner i serum och, för personer som är tillräckligt gamla, spirometri. Små barn sväljer snarare än expektorerar och därför är sputum sällan tillgängligt för odling eller undersökning (15).

För barn med återkommande ”lunginflammationsliknande” symtom på grund av underliggande astma och/eller hypersekretorisk astma förbättras exacerbationer vanligen med intermittent administrering av salbutamol. Det har varit författarens erfarenhet att salbutamol som ges enbart genom våt nebulisering är särskilt fördelaktigt. Författaren har sällan stött på ett barn med denna astmafenotyp som framgångsrikt kan hanteras med hjälp av dosinhalatorer, även om sådana finns. Orala steroider, t.ex. prednisolon, kan krävas vid allvarligare exacerbationer. Efter en förklaring och försäkran om att deras i övrigt friska barn inte har någon anledning att drabbas av återkommande episoder av lunginflammation (inklusive skriftliga instruktioner), instrueras föräldrarna att påbörja behandlingen i hemmet när barnets symtom börjar uppträda och fortsätta, i allmänhet i sju till tio dagar. Antibiotika förskrivs inte. Barn med återkommande, allvarligare episoder gynnas av användning av dagliga inhalationssteroider, i likhet med andra barn med astma (16).

Har haft möjlighet att följa dessa patienter under många år, har det blivit uppenbart att den återkommande våta hostan så småningom övergår till en torr hosta och ingen har utvecklat bronkiektasi.

Under 30 år har författaren aldrig observerat återkommande bakteriell lunginflammation hos ett i övrigt normalt barn, men ändå går det knappt en vecka utan att han hänvisas till ett sådant barn som utsatts för flera röntgenbilder av bröstkorgen och ett överflöd av antibiotika. Läkare bör överväga en diagnos av hypersekretorisk astma hos dessa barn och ge mer lämplig och effektiv terapi.