Diskussion

Akut kalkavlagring i handen är ett inflammatoriskt tillstånd som ofta förbises på grund av bristande kännedom hos kliniker.3 Även om Sandström rapporterar att incidensen av förkalkning i handen endast är 2,4 %, tyder andra studier på att detta tillstånd kan vara vanligare än vad man tidigare trott.3,22,23,28 Förkalkning i handen observeras oftast vid insättningen av flexor carpi ulnaris-senen hos medelålders eller peri-menopausala kvinnor.3,15,28,29 Det är mindre vanligt att fingerlederna är involverade, och metacarpophalangealleden (MCP-leden) är den vanligast involverade leden i handen.15,16 De få fall som finns i den pediatriska populationen beskriver akut förkalkande seninflammation som involverar mjukvävnaderna i handflatan, böjningssenerna över MCP-leden, böjningssenen vid handleden och extensorsenen över interfalangealleden.2,11,14,18 Såvitt vi vet är detta det första fallet av akut kalcifik tendinit som involverar böjsenorna över PIP-leden hos ett barn.

Kalcifik tendinit följer antingen ett akut eller kroniskt förlopp. Akut kalkstens tendinit är ett självbegränsat tillstånd som vanligtvis försvinner inom 3 till 4 veckor.10,25 Det är förknippat med snabbt insättande av lokaliserad ömhet, erytem, svullnad och minskat rörelseomfång sekundärt till smärta.20 Ibland kan patienten uppvisa feber eller illamående under det akuta uppblossandet.24 Jämförelsevis kan patienter med kronisk kalcifik tendinit uppvisa intermittent smärta och ledstyvhet från kronisk tendinopati, eller så kan de vara helt symtomfria.8,17,21 Symtom som är förknippade med kalcifik tendinit har inte befunnits korrelera med storleken på förkalkningen.5

Diagnostik av akut kalcifik tendinit bygger i första hand på avbildningsstudier. Vanliga röntgenbilder är ofta tillräckliga för diagnos och övervakning av resolution, vilket illustrerades i det här fallet. Högupplöst ultraljud kan vara till hjälp för att ytterligare definiera kalkavlagringens läge och storlek.17 Magnetresonanstomografi är ofta onödig men kan upptäcka inflammation och ödem i de omgivande mjukdelarna.4,17 Laboratorievärden är inte nödvändiga för diagnosen men kan hjälpa till att skilja mellan etiologier. Antalet vita blodkroppar och inflammatoriska markörer (sedimentationshastighet, C-reaktivt protein) kan vara förhöjda vid akuta presentationer men är vanligtvis normala.10,19,28 Andra värden, inklusive serumkalciumfosfor, glukos, alkaliskt fosfatas, urinämne och urinsyra, är också vanligtvis normala.10,19,29

Och även om akut kalkstenendinit till stor del betraktas som idiopatisk, finns det flera teorier för dess patogenes. Studier av kalcifik tendinit i axeln tyder på att det är ett degenerativt tillstånd.9,12,13 Upprepad vävnadsstress leder till vävnadshypovaskularitet, vilket i sin tur resulterar i utveckling av nekrotiska vävnader i vilka kalcium kan deponeras. Andra teorier omfattar broskmetaplasi,27 underliggande metaboliska störningar,13 eller överanvändning/repetitiv aktivitet som leder till utveckling av inflammation.26 Rapporter som gäller barn tyder på att akut kalcifierande tendinit uppträder på platser med upprepad belastning,2,14 men det är oklart om överanvändning av leden är den primära orsaken till kalkavlagring. Patienten i det här fallet presenterade sig med smärta i sin dominanta vänstra hand, och även om man inte identifierade någon utlösande traumatisk händelse, kan överanvändning av hans hand ha orsakat lokal vävnadsstress och därmed predisponerat honom för kalkavlagring i fingret.

Kalkavlagring i hand och handled har en hög grad av feldiagnostisering, inte bara på grund av att den har en liknande symtomatologi som vanligare tillstånd, utan också på grund av klinikernas bristande förtrogenhet med sjukdomsförloppet.7,19,20 Differentialdiagnosen är bred och omfattar infektion, fraktur, metaboliska tillstånd (hyperparatyreoidism, gikt, pseudogikt, hypervitaminos D, hyperkalcemi), degenerativa eller inflammatoriska tillstånd och autoimmuna tillstånd.4,7,20,23 Radiografiska bevis på kalkavlagringar, monoartikulärt ledinflytande och klinisk presentation kan bidra till att skilja akut kalkande tendinit från andra etiologier.7 Kalkavlagringar i samband med pseudogikt tenderar till exempel att vara mer linjära och mindre rundade eller ovala än de som förekommer vid akut kalkande tendinit.22 Klinikerns medvetenhet om akut kalks tendinit kan bidra till att minska feldiagnoser och undvika omfattande utredning och invasiv behandling, vilket illustreras i detta fall.20

Behandlingen av akut kalks tendinit är konservativ och innefattar vanligen icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och immobilisering med skenor.6,23 Varmt vatten och lidokaininjektioner kan hjälpa till med smärtlindring.3,19 Hos patienter som inte förbättras med konservativa åtgärder kan nålaspiration följt av steroidinjektion hjälpa till att dispergera kalkavlagringar, minska den lokala inflammationen och uppmuntra kalciumresorption.10 Fullständig smärtlindring inträffar vanligtvis inom cirka 6 dagar, men tillfällig symtomlindring med steroider kan inträffa inom några timmar.3 På grund av den självbegränsade karaktären av akut kalcifierande tendinit är kirurgi sällan indicerad och reserveras för ihållande ömma knölar som inte reagerar på mer konservativ medicinsk behandling.3,20